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第四章 胰腺囊肿的成因及预防（第2页）

4。辅助检查

①少数患者血清淀粉酶、血糖增高，大便中有较多脂肪颗粒。②胃肠钡餐检查。十二指肠套增大，胃、十二指肠、横结肠受压移位。③B型超声检查。显示圆球形，边缘光滑且清晰的病损区，其间无光点反射的暗区或显示囊肿与消化道间形成的内瘘。④血管造影可见血管呈鸟笼样受压现象，毛细血管像胰腺囊肿周围所表现的均匀一致淡染特征或见囊肿与血管形成的内瘘。⑤胰腺扫描：75Se－甲硫氨酸胰腺闪烁扫描显示无聚集现象。⑥CT可见圆形，椭圆形，边缘清晰的低密度阴影，CT值接近水的密度。

四、并发症

131例胰腺假性囊肿发现30％的病例并发感染。累及邻近的血管或内脏，以及穿孔。

（一）继发感染

这是假性囊肿最常见也是最严重的并发症。病人病情迅速恶化，出现严重毒血症，此时如不及时手术，往往迅速发展为胰腺脓肿和脓毒血症，几乎无例为地导致死亡。

（二）胰性腹水

假性囊肿内胰液从瘘管或裂口漏入腹腔，刺激腹膜可引起腹水。胰腺周围淋巴管堵塞致淋巴外渗，也可引起腹水。正常腹膜能吸收大量**，但在胰性腹水时由于纤维素渗出，纤维组织增生，炎性细胞浸润和弹性纤维变性等病变，**不能大量地被吸收，而积聚于腹腔内。

（三）胰性胸水

约有50％的胰性胸水与胰假性囊肿并存。囊肿内胰液如通过横膈之淋巴管，弥散入胸腔，刺激胸膜或囊肿与胸腔之间形成瘘管，即可引起胸水。胸水多在左侧。

（四）出血

出血是假性囊肿罕见的但最危险的并发症。出血可以由于：①假性囊肿内血管破溃；②囊肿侵及胃肠道壁；③并发门脉或脾静脉梗阻而发生食道静脉曲张破裂；④囊肿侵及胆道而出血；⑤假性动脉瘤破裂。在囊内出血时，囊肿急剧增大，并可听到血流声。故凡囊肿突然增大并有全身失血征象，应及时动脉造影检查，此时常需急症手术，包括囊肿摘除术或打开囊肿结扎出血的血管，并作囊肿引流。

（五）脾脏受累

胰假性囊肿患者可同时有脾受累，可能由于：①胰假性囊肿侵蚀脾；②从囊肿溢出的胰液对脾的消化作用；③脾内移位胰腺组织发生炎症；④并发脾静脉血栓形成，脾内梗死区的液化。在此种情况，应早期作脾脏切除术，并尽可能同时作远端胰腺切除术。

（六）囊肿破裂和穿孔

胰假性囊肿可自发穿孔或破入邻近的内脏，常并发胃肠道出血。胰腺假性囊肿破入胃、十二指肠、结肠等不一定有症状，此时对病人不一定有危险，相反能提供有效的引流。但如囊肿破入腹腔，则死亡率极高。在此情况下，病人常有休克，死亡率18％～80％。

（七）其他

①黄疸：由于假性囊肿压迫胆总管可引起梗阻性黄疸。②腹泻：假性胰腺囊肿有时可引起严重腹泻。

五、治疗预防

（一）外科手术治疗

胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外，约有85％的假性囊肿是非手术治疗不可的。

1。手术时机　多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应作手术。

2。手术方式　常用的手术方式有三类：

（1）囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。

（2）囊肿引流术：过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法，但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。

内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。

（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。

（二）其他引流方法

1。经皮抽吸与经皮置管引流　①在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内**，约于30％的病例可使囊肿消失。本法主要缺点是**可再集聚，因而需反复抽吸。②在针刺抽吸时，经皮置入引流管，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无**流出时，往往意味着瘘管的闭合，可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿，有效率67％～91％。Van　S等报告应用本法治疗101例假性囊肿，其中对感染性囊肿有效率90。1％，对非感染性囊肿有效率86％，平均引流时间19。6天。置管引流后假性囊肿复发率仅4％，低于手术引流后复发率。为了防止感染，他们认为引流管应反复冲洗。

2。内镜下引流　如果假性囊肿与胃壁或胸壁紧邻，正确地说，在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm，可经内镜引流。其方法系在内镜下，应用热穿刺针或激光，穿通胃或十二指肠壁和囊肿壁，然后将鼻导管放入囊肿内进行持续引流。Cremer等在内镜下作十二指肠或胃-囊肿吻合，分别于96％和100％的病例成功的进行了引流，复发率仅分别为9％和19％。有人主张取经十二指肠**途径，通过Vater壶腹将导管置入假性囊肿内。

（三）药物治疗

生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类似品善得定（sandostatin）体内半衰期长，应用胰外瘘病人，可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生胰瘘的患者予以善得定治疗，初期50μg，一日2次，逐渐增加至150μg，一日2次，连用2～6周。治疗后第2天瘘管排液量平均减少52％，3天后减少70％，所有瘘管在7～44天内闭合。未见明显副作用。