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第181章结核性脑膜炎（第1页）

第181章结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（Tubereningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。

治疗

（一）一般治疗

早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。

（二）抗结核治疗

抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。

（三）肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mgkg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0。25～1mgkg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5～10mgkg静点3～5天后改为强的松口服。

（四）对症治疗

1。脑压增高

（1）20%甘露醇5～10mlkg快速静脉注射，必要时4～6小时一次，50%葡萄糖2～4mlkg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20～40mgkg分2～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

2。高热、惊厥按后章处理。

3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

（五）鞘内用药

对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0。25～0。5mg次，2岁以上0。5～5mg次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7～14次为一疗程。不宜久用。异烟肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次25～50mg，隔日一次，疗程7～14次，好转后停用。

（六）注意事项

1时机不当

结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

2没有联合用药，疗程不足

联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药，见表1。表1目前推荐主要一线抗结核药（略）注：注意药物毒副作用

3是否合理应用激素

对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症，但必须在抗结核前提前应用。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。

4是否及时处理并发症

结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。

5有无混合感染

如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。

6有无其他部位结核灶身体其他部位存在结核灶，治疗困难。

7有无基础疾病

如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。

8个体差异

由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。

预防常识

对于有密切结核病接触史或有结核病的患者，一旦出现头痛、发热、颈强直表现则应及早到医院就诊以抢得治疗先机。本病是一消耗性疾病，在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，当然，应该提醒的仍是对本病的治疗切不可半途而废，不能以症状和体征的改善甚至消失作为终止治疗的依据。预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染，有效措施如下：1．必须做好BCG初种及复种工作经验证明，有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。根据临床观察，结脑患儿多为未接种过BCG者，少数患儿虽出生时接种过，但未定期复种。因此新生儿接种BCG及以后的复种工作，实不容忽视。

2．早期发现并积极治疗传染源早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。

3．提高小儿机体抵抗力正确的喂养，合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

4．早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大大减少结脑的发生，应用INH进行化学预防对防止结脑有实际意义。