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第十六章 腮腺恶性肿瘤（第2页）

④分离面神经时应在浅面沿其走向逐步分离，切忌在深面分离，切勿伤及面神经鞘膜。

⑤遇有出血，应用盐水纱布压迫止血，或轻拭血液，严禁用力摩擦止血及钳夹止血。

⑥术中涉及面神经处理时，应根据肿瘤与面神经的关系而定，不应单纯为了保留面神经而冒复发的危险，但术前亦应根据临床表现有所估计，以利手术进行。

若肿瘤是恶性程度高的腺样囊性癌、低分化黏液表皮癌、腺癌、鳞癌、未分化癌、恶性混合瘤侵及面神经或与之粘连者，应连同肿瘤一并作腮腺全叶切除。

若肿瘤处面神经粗大、变硬、色泽暗紫或面神经贯穿于肿瘤中者，应将受累部分与肿瘤一并切除。

⑦面神经部分切除后可酌情在无张力情况下行面神经端端吻合，或副神经近端与面神经周围吻合。对缺损较大者，可应用耳大神经或腓肠神经移植。如面神经切除可同时用筋膜悬吊或咬肌转移，以及眼内眦、外眦缝合来改善畸形，恢复功能。

⑧对低度恶性肿瘤，如高分化黏液表皮样癌，只要与面神经有一定距离，或面神经虽与肿瘤轻度粘连，但其间尚可分离，则应尽量分离保留。术中用液氮冷冻处理面神经及其周围组织，或术后给予放疗。马大权（1988）根据国内外资料认为手术中是否保留面神经，应决定于临床表现，而不是根据组织病理类型。肿瘤虽已侵及面神经，但临床无面瘫现象者，面神经并非不能保留，但术后应给予放疗，仍可有较高的治愈率。但此处理不适用于易沿血管神经蔓延的腺样囊性癌。

⑨对颈淋巴结是否作颈淋巴廓清术意见不一，有认为除高分化黏液表皮样癌外，即使无肿大淋巴结亦应进行颈淋巴廓清术。也有认为颈淋巴廓清术仅适用于能触及肿大淋巴结并疑为转移者。但对高度恶性的腮腺癌（鳞癌、未分化癌、低分化腺癌、黏液表皮样癌），其转移率较高，可作选择性颈淋巴廓清术。

⑩如下颌骨与肿瘤有粘连，影像学诊断无骨质破坏。可行颌骨的局部切除;有破坏时则应将其与肿瘤一并切除。

2。放射治疗放疗只作为综合治疗内容之一，为减少术后复发，对病理类型高度恶性者或手术不够彻底，疑有肿瘤组织残留者，面神经与肿瘤紧粘连而保留者，病期较晚者均可辅以放疗，可明显提高术后的生存率，减少复发率。

手术后放射治疗宜早开始，最迟不得超过术后6周。照射野包括颅底及乳突，剂量宜达50～60Gy。

3。化疗腮腺恶性肿瘤的化学药物治疗不像恶性淋巴瘤和鳞状细胞癌，有系统、规范化的治疗方案。有效的药物包括顺铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素）等。化疗对腮腺肿瘤的有效率不高，仅作为综合辅助治疗的手段之一。

（二）预后

腮腺上皮性恶性肿瘤，除未分化癌、鳞癌、腺癌外，其他恶性程度较低的癌瘤，经过适当的治疗，常可获得一定的效果。

Spiro等报道268例腮腺恶性肿瘤，采用手术后加放疗，治疗后5年、10年、15年的治愈率分别为62%、54%和47%。

腮腺转移癌的预后不良，一般报道5年治愈率为10%～15%。

四、检查化验

组织病理学检查是明确诊断的重要依据，常用方法有：

1。细针穿刺细胞学检查具有简便、快速、安全、损伤少的优点，诊断符合率高，不仅可区别肿瘤的良恶性，还可确定其病理类型，对恶性肿瘤的诊断准确率可达64。7%～97%。与术后组织病理对照恶性肿瘤的符合率达82。8%（马大权，1988）。因取组织甚小，有时诊断难以确定。

2。活体组织检查对腮腺恶性肿瘤除已向皮肤破溃和晚期不能手术而又必须明确组织病理诊断者外，一般都不宜采用活体组织检查。

1。腮腺造影适用于临床未能确诊者，造影可示肿瘤压迫所致的导管系统排列紊乱，导管扭曲、移位、中断以及腺泡不规则的充盈缺损。肿瘤侵蚀导管时造影剂外溢形成大小不一、点片状影等变化。此检查间接地反映了病变的存在，但对鉴别肿瘤的性质帮助不大。

2。B型超声可作为腮腺肿块的常规检查。除可测定肿瘤的实际大小，发现直径1cm以下的肿瘤外，还可根据内部回声及其和周界的关系大致分辨其良、恶性。良性表现为周界清楚、内部回声均质，后壁有增强表现，稍大的混合瘤可以见到分叶结节状表现。恶性则多轮廓边界不清，内部回声呈高度不均质的实性暗区，后壁反射减弱或消失的声像图。诊断符合率可达78。6%（俞光岩，1988），但对腮腺深层肿瘤的显示受颌骨的影响而欠佳。

3。CT及MRI可确定肿瘤位置、大小、深浅范围，以及与周围组织的关系，有无浸润等。特别对腮腺深叶肿瘤与咽旁间隙肿瘤的鉴别及其与颈部大血管关系显示较好。恶性者表现形态不规则，境界模糊，密度不均。

五、鉴别诊断

1。腮腺淋巴结核和结节型Sj?gren综合征。

2。颌下凹原发性肿瘤颌后凹出现肿块可极其酷似腮腺深叶肿瘤。典型症状有耳咽管受累的耳部症状如耳鸣、耳闷感以至听力障碍。下颌神经分布区的持续性疼痛或感觉异常。开口偏向患侧或开口困难。X线下颌支侧位平片常见乙状切迹变深，喙突受压变形;鼻颏位片见患侧上颌窦受压变小，喙突变形。CT或MRI检查会有助于诊断。

3。颈椎横突过长第1颈椎又称寰椎，其横突正位于乳突尖端至下颌角连线中点、下颌支后缘处。发育过长时可以触及。附着其上的肌筋膜常有炎症而酸疼不适。触诊硬而固定并行压痛。颇似腮腺深叶肿瘤，触诊突起及压痛均较局限。确诊办法可以用5号针头或针灸针对准痛点刺入，投照张口后前位X线平片，可见针尖正对准横突。同时作B超检查以除外腮腺内占位性病变。

4。嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿腮腺为好发部位，临床特点是95%以上为男性，青年或中年人。腮腺区有单发或多发结节，有消长史并伴局部或胫前部皮肤瘙痒。末梢血象嗜酸性粒细胞直接计数可高达1000mm3以上，具诊断价值。本病一般对放射线敏感，小量照射即可治愈。

5。转移性肿瘤头皮、眉额、眼部及鼻咽部恶性肿瘤均可转移至腮腺内淋巴结。发生率虽然不高，但临床时有所见。锁骨以下脏器如肺、肝癌转移至此亦偶有所见并为首发灶。对腮腺下极深面肿块例行鼻咽部检查是必要的。