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第七章 胰腺囊腺瘤和囊腺癌（第1页）

第七章胰腺囊腺瘤和囊腺癌

一、病因

胰腺囊腺瘤和囊腺癌，英文名：aandaofpancreas，别名：胰腺囊性肿瘤。胰腺囊性肿瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，比较少见。1830年，Becourt首次报告了囊腺瘤，1911年，Kaufman报告了囊腺癌。由于对本病的认识不断提高和影像学检查方法的广泛开展特别是腹部B超和CT的广泛采用，使胰腺疾病的诊断水平有很大提高，胰腺囊性肿瘤的报告也逐渐增多。

胰腺结构图

胰腺囊腺瘤的病因仍不清楚。估计其来源可能有以下几方面：

①、由异位的消化道始基细胞或十二指肠畸变的Brunner腺侵入；

②、起源于腺管的腺泡细胞；

③、起源于胰管上皮；

④、残留的胎生组织。而囊腺癌则可能由黏液囊腺瘤恶变而来。

发病机制

胰腺囊性肿瘤可发生于胰腺的任何部位，但以胰腺体尾部多见。胰腺囊性肿瘤因其囊壁覆盖上皮细胞，因此有人将其归属于胰腺囊肿之中，认为是胰腺真性囊肿的一种，即增生性或赘生性囊肿，其良性者为囊腺瘤，恶性者为囊腺癌。囊腺瘤和囊腺癌大体外观基本相似，瘤体大小不一，常呈不规则圆形，表面光滑，包膜完整，与正常胰腺组织有较明确的分界，与毗邻脏器和周围组织无明显粘连，肿瘤的囊壁厚薄不均。囊腺癌一般也不呈浸润性生长，晚期癌肿表现可出现浸润性变化，有粗大的血管所围绕，并累及周围组织和器官，可出现局部淋巴结或肝脏转移。

二、囊腺瘤的类型

根据囊腺瘤的形态起源和生物学特征1978年o将其分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两个类型。浆液性囊腺瘤以小囊为主，由多数小囊组成称之为胰腺小囊性或微囊性囊腺瘤切面呈蜂窝多孔状，囊内有结缔组织间隔将囊肿分成许多1～2cm的小囊肿，其内皮由单层扁平细胞或立方细胞组成。细胞及其核型似中央腺泡细胞故又将其称为中央腺泡性囊腺瘤。瘤细胞无异形性，无核分裂象。囊肿内壁光滑无**状突起。浆液性囊腺瘤无恶变倾向。黏液性囊腺瘤特点是囊肿较大，切面多为大的单房性或多房性囊肿，囊内充满黏液。囊壁内皮由柱状细胞组成，瘤细胞内含有丰富黏液，但无糖原存在，囊肿内壁光滑或有**状突起，黏液性囊腺瘤有潜在的恶变危险，因此认为黏液性囊腺瘤是黏液性囊腺癌的癌前病变。

胰腺囊腺癌又称为黏液性囊腺癌起源于胰腺大导管的上皮或由同一起源的良性囊腺瘤恶变而来。切面呈单房亦可为多房囊内**呈黏液状或胶状，亦可呈褐色或血性并有坏死组织混杂。囊肿壁衬以产生黏液的高柱状上皮细胞及杯状细胞，细胞常有不典型增生，可见核分裂象。囊肿内壁上可见**状或菜花状突起。上皮下可见出血坏死区及钙化灶，细胞质内及囊内黏液中含有大量的黏蛋白而无糖原，在同一囊内可见到正常分化的良性区和未分化的恶性区。由囊腺瘤恶变来的病例，同一囊内尚可见到囊腺瘤、囊腺癌以及囊腺瘤倾向恶变的多种图像。

胰腺囊腺瘤和囊腺癌-流行病学

据有关资料，胰腺囊性肿瘤约占全部胰腺囊肿的10%～15%，囊腺瘤约占胰腺良性囊性病变的10%，囊腺癌仅占胰腺原发性恶性肿瘤的1%。

胰腺囊腺瘤好发于中年妇女。男女比例为1∶（4～8）其中浆液性囊腺瘤的好发年龄为55～73岁；而黏液性囊腺瘤则较年轻，为49～63岁。本病亦见于12岁的儿童，甚至6～16个月的婴儿。平均年龄较实质性胰腺癌为轻，约34的病人为女性。

三、胰腺囊腺瘤和囊腺癌-临床表现

胰腺囊腺瘤生长缓慢，一般病史较长有报道最长可达30年。囊腺癌常由囊腺瘤恶变而来，即使是原发性囊腺癌其病程也比胰腺癌长。上腹胀痛或隐痛、上腹部肿块是胰腺囊性肿瘤的主要临床表现，其次有体重减轻，黄疸，消化道出血，各种胃肠道症状和肝转移。

1、腹痛

是早期出现的症状，可为隐痛、胀痛或闷胀不适。腹痛原因可能是肿瘤逐渐增大，囊内张力增高所致。肿瘤逐渐增大可压迫胃，十二指肠、横结肠等，使其移位并出现消化道不全梗阻的症状，除腹痛外尚可伴有食欲减退，恶心、呕吐、消化不良和体重下降等症状和体征。

2、腹部肿块

是主要的症状和体征。常为病人就诊的主要原因。既可是病人的主诉，也可在体检时发现。肿块多位于上腹正中或左上腹部，肿块大小差异较大，小者仅能触及，大者可占据整个腹腔肿块深在呈圆形或椭圆形质韧，巨大肿块触之有囊样感，一般无触痛。少数位于胰头部的囊性肿瘤，因囊肿压迫胆总管而发生黄疸当肿瘤压迫脾静脉或侵及脾静脉时可使其发生栓塞，表现为脾脏增大并且可引起胃底和食管下段静脉曲张，甚至发生呕血。个别情况下肿瘤可侵犯胃、十二指肠、横结肠，并破溃进入消化道引起少见的消化道出血表现。

3、肝转移

有些病人在胰腺囊肿的基础上出现肝内转移性病灶，表现为肝内同时存在单个或多个的囊性占位。

四、并发症：

1、囊内出血感染当囊性肿瘤囊内出血坏死感染时可出现肿块突然增大、腹痛加剧、发热也有因囊肿破裂、囊液流入腹腔内出现腹膜炎症状的报道。

2、急性胰腺炎或糖尿病肿瘤压迫或侵犯主胰管导致胰液引流不畅，不到5%病人表现为急性胰腺炎发作；肿瘤破坏胰腺实质可导致内分泌功能不全，患者出现糖尿病或糖耐量异常。

3、10%～25%的患者合并胆囊结石。

五、胰腺囊腺瘤和囊腺癌-诊断

由于本病在临**非常少见症状不典型，病程进展缓慢，肿瘤外观常似良性病变，病理上常因其结构特殊而不能准确定性，因此常常导致误诊误治。当遇到有上述临床表现时，应进一步检查肿块是否位于胰腺且为囊性，常用诊断胰腺疾病的生化检查及影像学检查对诊断有一定价值。

鉴别诊断

1、胰腺假性囊肿

假性囊肿特别是非典型者，因其内含有凝血块、坏死组织或周边钙化加之囊壁厚度不均很难与黏液性囊腺瘤相互区别但假性囊肿在逆行胰管造影（ERCP）上多见囊肿与主胰管相通（60%～65%），而囊性肿瘤则较少相通（＜30%）。假性囊肿在ERCP上还常表现出慢性胰腺炎胰管的改变。CT上常表现为光滑薄壁囊肿，增强时囊壁及其实性成分无强化。病变部位以外的胰腺内可见钙化点血管造影时显示无血管区。除以上影像学鉴别外，典型的胰腺炎病史或外伤史以及术中特异性的发现亦有助于鉴别诊断。

2、潴留性囊肿

由主胰管受压或梗阻引起。显示为均质、边界清楚的薄壁囊肿。CT和ERCP常能发现阻塞胰管的实性肿瘤或导致胰管阻塞的慢性胰腺炎证据。

3、黏液性胰腺导管扩张症