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第六章 胰腺肿瘤的成因及预防（第4页）

3、CT检查CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，并能发现直径约1cm的肿瘤，若能增强扫描，或使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚，在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶，借此检查可以进行分期，以利判断手术方式和预后。目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。

4、磁共振成像（MRI）可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。

5、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄，充盈缺损和闭塞外，还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。

6、选择性血管造影（SAG）SAG是一种损伤检查，但在肿瘤1cm时即可做出诊断。能显示胰腺周围动脉的形态，对判断肿瘤有无血管侵犯重要意义。如动脉不规则狭窄、闭塞，并可根据异常的血管区域推测肿瘤的大小。还可根据SAG所见判断肿瘤手术的可能性和选择手术方式。判断手术能否切除很重要的就是有封锁动脉浸润。在平常影像学结果不能明确诊断时选用，准确率高于90%。

7、子母胰管镜检查是最近研制和开展的一种新方法，其子镜（胰管镜）直径仅为1mm，不必行十二指肠**切开术，是由母镜（纤维十二指肠镜）插入胰管内，直接观察管内情况。胰腺癌时粘膜隆超、发红、狭窄、闭塞等。但该镜目前尚存在管径太细易折损，前端不能改变方向，不能取活检。但经过若干年后有可能成为诊断胰腺癌的主要手段。

肿瘤标记物

自1979年Koprowski等发现与消化道肿瘤相关抗原CA19-9以来，由于单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展。目前发现与胰腺癌相关的肿霰昙俏镉?0多种，临床常用的除CA19-9外，还有-1、Dupan-2、POA、CEA等。目前国内所用的试剂多为进口的，较昂贵，多数医院尚未能普及。但肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选、诊断术后复发及转移的监测，以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查可提高其阳性率。

1、CA19-9是胰腺癌的相关抗原，其表达依赖于lewis血型抗原的表达，lewis阴性者，CA19-9的检查也为阴性。CA19-9诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83。1%、73%、75%，而小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌阳性率仅60。7%，而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高，阳性率达80%以上，分界值定为120kUL，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30kUL者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。故CA19-9是胰腺癌的有效标记物。

2、CA50也是lewis系统的一个抗原，与CA19-9有很好的相关性，不必同时将这两个抗原一起测定。但若将CA50和CA242联合检测可提高对胰腺癌诊断的敏感性。

3、Span-1腺癌病人可高达1446KUL。其敏感性为81%，特异性为68%，但对于小胰腺癌的诊断不理想，小于2cm的肿瘤阳性率仅为56%。

4、Dupan-2其临界值为400KUL，对胰腺癌的敏感性为50%～70%，与CA19-9联合检测可使阳性率提高到95%，胆受肝功能的影响，与GOT有密切相关。

上述这些标肿瘤记物，尚不能广泛开展，特异性偏低，对早期癌和小胰腺癌（3cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38。6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。

癌基因检测

1、Yas基因胰腺癌有高频率的C-Ki-ras基因第12密码子的点突破，而胰腺其它疾病不具有这种标志性改变。C-Ki-ras第12密码子在胰腺癌中有很高的发生率，用PCR（核酸杂及聚合酶反应），辅以寡核苷酸杂交或PCR产物检测胰腺组织C-Ki-ras癌基因第12密码子点突变，可能成为胰腺癌诊断与鉴别诊断的可靠分子生物学手段。有报道在已确诊的19例胰腺癌中，18例有该基因第12密码子的突变，阳性率为94。7%，与国外相一致（12例均为阳性，达100%）。而非胰腺癌病例（如胰岛素瘤、壶腹癌、胃癌、胆囊癌等共17例）均为阴性。这种基因突变的检测，可用来早期诊断胰腺癌和鉴别诊断。

2、C-erbB-2基因该基因产物表达在胰腺部中阳性率高，并与肿瘤大小及预后有关。

3、P21抑癌基因在胰腺癌中表达率高，具有特异性，有明显的诊断价值。对胰腺的良、恶性肿瘤的鉴别有意义。

胰腺癌是癌症中的王中之王

手术成功率低，病情恶变快，患者疼痛剧烈，目前短期治疗以缓解症状，延长生命为主。然后再考虑如何治愈。

胰头癌与胰体、尾癌的转移途径不完全一致，胰头部癌常侵犯到胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉，其淋巴转移途径主要是经肠系膜上动脉周围淋巴结向五动脉周围淋巴结转移。胰体、尾部癌常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移，或沿淋巴管转移至胰上及肝门淋巴结等处。此外，胰腺癌的转移还有以下特点：

1．出现转移早胰腺癌由于生长较快，加之胰腺血管、淋巴管丰富，而胰腺本身包膜又不完整，往往早期就发生转移。

2．沿神经分布转移沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的又一生物学特征，Kayahara等（1988）系统分析了34例胰腺癌病人的肿瘤转移途径。发现有97%的病人癌肿沿神经分布转移，高于沿淋巴道转移者（76%）。

胰腺癌可发生在胰腺的头、体、尾或累及整个胰腺。但以胰头最多。分别为60％、15％和5％，弥漫性累及全部腺体者占20％。胰腺的大小外形不一样边界有的分明，有的弥漫侵润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块埋在胰腺之中。活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探察时，肉眼上仍很难能与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。

胰腺癌发病比较隐匿，当病人出现症状，如腹部隐痛、黄疸、体重下降而就诊事。多为晚期了，而且胰腺癌的预后相当的差，手术与否对于生存率无太大改善，化疗相对不敏感，所以预后相当差。

当肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉导致原发肿瘤无法切除时为晚期。

而不能以患病的时间来判断。

八、精神因素与胰腺癌有关

关于精神因素与恶性肿瘤发生与转归的关系，早已引起了人们的重视。不良情绪可以降低机体的免疫功能，从而减弱免疫系统识别消灭癌细胞的免疫监视作用；相反良好的心理和情绪，可以调整和平衡机体的免疫功能，不但可能防止恶性肿瘤的发生，同时还可使已有的恶性肿瘤处于自限的状态，或最终被机体强有力的免疫作用所消灭。因此，在人们研究恶性肿瘤自然消退的各种原因中，精神因素是倍受重视的研究内容之一。

据英国皇家马斯登医院精神科格里尔医师对一些癌症患者的精神状态调查结果认为，在已经患有癌症的患者中，凡是自身充满对癌症斗争决心的，有75%存活5年以上，而那些自认为没有希望、失去信心者，仅有35%存活5年以上，表明精神状态和对待疾病的态度明显地影响着恶性肿瘤患者的预后和生存率。

近十余年来，随着人们对中枢神经系统、神经内分泌、免疫系统及神经递质相互作用的了解，精神、神经、免疫等受到了广泛的重视。虽然目前关于精神因素对免疫系统的影响机制尚未完全清楚，但是有重要影响已经取得了共识。精神状态良好则神经递质、激素等物质分泌适量，机体各种生理功能平衡协调，免疫功能则处于良好的状态。因此，认为这种精神、神经、免疫调节在恶性肿瘤发展变化和自然消退或肿瘤细胞逆转过程中起着重要作用。

心理变化可以通过下丘脑和由下丘脑控制分泌的激素直接影响机体的免疫系统。如果免疫系统的功能因心理因素的不良作用而降低，会产生胸腺退化，T淋巴细胞的生长成熟将受到抑制，巨噬细胞活动能力降低，白细胞活动受干扰，抗体活动能力降低等变化，易引发癌症。