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第24章结节病（第1页）

第24章结节病

结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。

治疗对策

关于结节病的治疗方案，目前尚无国际统一的标准和规范。在每个病例是否需要治疗、如何治疗的问题上尚存许多争议。因此，根据每个病例的病情制定个体化的治疗方案非常重要。通常在采取治疗措施前应考虑两个问题：

第一，是否需要治疗；

第二，如果需要治疗，如何治疗，包括药物的选择，剂量、疗程、何时减量、如何预防药物的副作用等一系列问题均需要考虑。

（一）总的治疗原则

1、不需治疗的情况：无症状和肺功能正常的I期病人一般不需治疗，需跟踪观察；

2、需要治疗的情况：

1）有全身或呼吸系统症状；

2）同时或单独存在肺外结节病；

3）结节病处于活动期。

3、急性结节病：发热、多发性关节炎、结节性红斑者，先给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗。如果症状明显，治疗无效，改为激素治疗。

4、对激素抵抗的严重病例或病情进行性加重的病人可以使用免疫抑制剂。

（二）常用药物

1、糖皮质激素：

激素仍是治疗本病的首选药物。关于激素治疗的剂量和疗程有许多不同的看法。通常起始剂量强的松40mgd，有效后逐步减量。总疗程至少1年。有学者主张[11-13]对于病情较重的病人，早期较大剂量的激素静脉用药1-2周，然后改为口服逐渐减量，维持至少2年以上。并不断保持随访，一旦发现复发迹象，及时加量或重新使用激素治疗仍然有效。这种激素的静脉—口服序贯疗法最大的优点是可在短期内快速缓解病情。我科近8年来采取这种方法治疗结节病400余例，发现确实病情缓解快，患者容易接受。我们的做法是：首先根据患者的临床表现、累及的器官以及病变的程度，选择甲强龙1-5mgkg，静脉滴注，10-14天；症状、体征以及影像学病变明显好转后，改为强的松30-60mgd，口服，或等效剂量的甲强龙片剂口服；逐渐减量直至停药，大多需要1-2年。许多口服激素效果欠佳的病例，改为静脉用药后疗效明显；个别病例减量过程中病灶再次增大，重新静脉用药治疗，仍然有效。

2、氯喹或羟氯喹：适应于皮肤损害为主的结节病，如狼疮样冻疮以及高钙血症。一般剂量为200～400mgd。本品与激素合用治疗神经和皮肤结节病有一定疗效。但氯喹容易引起视网膜病变从而导致失明，因此疗程最好限制在6个月以内，并应经常进行眼部检查。羟氯喹眼毒性小于氯喹，可优先选用。

3、细胞毒药物：

用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。

1）甲氨蝶呤：

一般剂量为5～25mg周。低剂量甲氨蝶呤单独使用或与激素联合应用6个月至2。8年，对于激素治疗无效的结节病、复发的难治性结节病有一定疗效，且比较安全。

2）硫唑嘌呤：

一般剂量为50～200mgd。多应用于慢性结节病或多系统病变的难治性结节病。可单独应用，也可与激素联合应用。

3）环磷酰胺：

一般剂量为50～150mgd。多用于对激素治疗无效或严重肺外（如神经或心脏）结节病。可以单独应用，也可与激素合用。本品的副作用较大，应严格掌握适应证。

4）苯乙酸氮芥：

一般剂量为4～6mgd。有作者报道，本品与低剂量激素联合应用对复发性难治性结节病有一定疗效。但因有致瘤的危险，目前少用。

4、酞胺哌啶酮：

原为抗麻风药。具有抗炎作用，可抑制肿瘤坏死因子（TNF）的产生。一般剂量为50～200mgd。适用于激素治疗无效的或多系统慢性结节病。应注意此药有致畸作用。

5、己酮可可碱：

扩血管药。通过抑制TNF的产生，减少肉芽肿结节的形成。一般剂量为25mgkg·d，疗程6个月。可改善临床症状和肺功能。

6、infliximab:

为肿瘤坏死因子受体拮抗剂，用于难治性结节病，疗效好，但价格昂贵。

7、酮康唑：

为抗真菌药物，有报道对高钙血症有效。

（三）肺移植

晚期结节病病人可考虑肺移植或其他受累器官的移植。结节病肺移植的适应证：（1）用力肺活量20mg；（4）肺CO弥散量