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第七章 医保报销流程（第1页）

第七章医保报销流程

农村医保报销程序

在本乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊者，可直接在家庭帐户限额内支付门诊费用（家庭帐户不能跨乡镇使用）;在其他医疗机构或药店（经主管部门批准证照齐全）看门诊或开药者，可凭有效票据到本乡镇合管办报销，报销最大限额以家庭帐户金额为准。

一、在本乡镇卫生院、村卫生室门诊就诊者，可直接在家庭帐户限额内支付门诊费用（家庭帐户不能跨乡镇使用）;在其他医疗机构或药店（经主管部门批准证照齐全）看门诊或开药者，可凭有效票据到本乡镇合管办报销，报销最大限额以家庭帐户金额为准。

二、参保患者到县内定点医疗机构住院，可凭本人身份证及新型农村合作医疗证，直接到接诊机构办理入院手续，注意必须保证合作医疗证、病历、费用清单及住院发票上患者资料的一致性。出院时，医疗机构对患者费用如数结算后，提供给患者疾病证明书、费用一日清单及总费用发票等，患者持合作医疗证及医院提供的资料到该医院合作医疗补偿窗口，经该窗口工作人员审核后予以现场补偿。具体补偿比例：在乡镇定点医疗机构住院患者的医药费用补偿比例为70%，无起付线;在县级定点医疗机构住院患者的医药费用补偿比例为55%，起付线为100元。

三、参保患者到县级以上定点医疗机构住院，可在各乡镇合作医疗管理办公室或县合作医疗管理办公室办理转诊手续，但患者需提供

相关诊断证明。出院时该医院需向患者提供疾病证明书、费用清单、总费用发票等资料，患者出院后，30天内凭该医院提供的资料、户口本及新型农村合作医疗证到乡本乡镇合管办办理补偿手续。住院患者医疗费用补偿比例为40%，起付线为300元。

四、需到省外及非定点医疗机构就诊的参保患者，必须到县合管办办理相关转诊手续，同时必须提供相关诊断证明。出院时也必须向院方索要疾病证明书、费用清单、总费用发票，出院后30天内，持户口本、合作医疗证及上述资料回患者所在乡镇办理补偿手续。补偿比例为40%，起付线为300元。

五、外出打工在打工当地非定点医疗机构住院及未按要求办理转诊的参保患者，归为一类情况处理，补偿比例为30%，设起付线为300元，所需资料同前三项，出院后60天内到患者所在乡镇办理补偿手续。

六、住院封顶线为每人每年30000元。

由于新型农村医疗随时有调整的可能，届时以县新型农村合作医疗管理办公室的解释为准。

职工医疗保险报销流程

一、在本地住院。在本地住院的参保职工，出院时只需持本人的医疗卡及身份证，到医院医疗保险结算窗口直接结算领取报销药费。二、非本地住院报销。需持本地医院出具的转院证、探亲、出差

等相关证明及住院医疗发票，住院诊断证明，住院清单（最后出院时

的汇总清单）。发票、清单、诊断中的印鉴要清晰。异地安置人员报销之前要先在社保局领取异地人员安置表，按要求填写完整之后，先到社保部门网络登记，登记之后在参保本地无法使用。个人账户年末由单位人事干部统一领回邮寄本人。

三、在社保局报销的报销流程。带齐以上所有相关资料以及职工医疗保险卡→职工医疗结算审核岗进行初审票据要素、以及是否在住院期间缴费→由初审人员将符合规定的医疗票据、以及医保卡交结算人员结算→由结算人员交付复合人员符合生成支付计划→手续齐全由财务人月核定之后支付医疗保险费（需向财务人员提供领款人员的身份证）→负责该项业务的领导签字。

四、城镇职工基本医疗保险

1、调整起付线标准。具体标准如下：（医疗机构的级别确定以

2010年定点医疗机构年审资料为准）一级定点医疗机构：100元；县二级定点医疗机构：200元；

地区级二级定点医疗机构：400元；三级定点医疗机构：600元；

城镇居民医保报销流程

一、申报材料：

门诊特殊病：医保收据篮联、费用清单、处方底联、病情诊断证明。

急诊留观转住院：留观证明、（注明留观病种、起止日期、加盖急诊

章、医疗保险专用章、诊断证明章）。医保收据篮联、费用清单、处方底联。

住院：医保收据篮联、汇总费用清单、出院记录、出院诊断证明、身份证复印件。全额垫付住院的情况说明。

二、票据单证粘贴整理：

以每张收据为单位，相应有效票据为一组，费用清单和处方底联相继在下，纵向以右以上对齐粘贴成一组。

按费用发生时间先后顺序自右向左粘贴，粘贴纸为A4纸，并依次编号、分页、每张收据按大流水编号。

三、票据录入：

把收到的全部票据、清单逐笔录入到手工录入操作界面上，然后上传到社险。。

四、医疗费社会化发放开户通知书：

参保人员持开户通知书到协议银行办理开户手续。

开户成功后为参保人员进行回执确认。

每月将收到的回执单上传分中心医保科。五、数据汇总申报

每月收到的全部费用申报材料结算汇总、申报上传到分中心医保科。

每月11日到分中心报居民医药材料。

每月15日到分中心报居民银行开户回执单。

每月25日到分中心取拒付居民的医药费用材料。