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第五章 医保报销比例（第1页）

第五章医保报销比例

医保报销比例实例分析

案例一

小王为某单位在职职工，参加了某市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为9760元。其中三本人，乙类药品费用2000元（自付比例为15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？

分析：

在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：目录外费用：200元

乙类药品个人自负：2000×15%=300（元）扣除费用合计：200+300=500（元）

进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260（元）统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1）起付标准：小王住的是二级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的9%，即：10000×9%=900（元）

（2）小王为在职职工，起付标准至10000元以下个人自负15%，即：（9260-900）×15%=1254（元）

（3）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：

900+1254=2154（元）

小王个人自负费用是：统筹基金支付前扣除的个人自负部分加统

筹基金支付范围内个人自负部分，即：

小王该自负医疗费2654元，统筹基金支付：9760-2654=7160（元）案例二

老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了某市甲等肿瘤医院，前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例为15%），自费药品4000元，空调费350元，中药材加工费200元，问统筹基金支付多少元？老王该自负医疗费多少？

分析：

1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：自费药品：4000（元）

空调费、中药材加工费个人自理，即：350+200=550（元）抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500×40%=2600（元）

乙类药品个人自负：4000×15%=600（元）

扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750（元）

2。进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为

78000-7750=70250（元）

3、统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1）起付标准：老王住的是**医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200（元）

（2）老王为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，

即：（10000-1200）×12%=1056（元）

（3）最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍即40000

元，10000元以上40000元以下个人自负9%，本段个人自负：

（40000-10000）×9%=2700（元）

（4）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：