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第四章 城镇职工医保（第1页）

第四章城镇职工医保

城镇职工基本医疗保险制度的原则

基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

覆盖范围和缴费办法

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费

率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

城镇职工基本医疗保险报销方式

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人

帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

个人帐户和使用方法

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐

户；

35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．3％；

35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．5％；

45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1．7％；退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4％。

个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

统筹基金的支付范围和起付标准

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比

例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5％；在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8％；在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11％；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，

45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，

退休人员按95％支付；其余部分自付。