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肝硬化腹水（第3页）

患者慢性肾盂肾炎、贫血史，否认有急性肝炎史。1989年10月因肝区胀痛，腹部膨大突增，下肢浮肿明显来院诊治。

检查：面萎黄，神清，全身皮肤暗黄，巩膜混浊，双手背掌可见蜘蛛痣，下颌、颈前、锁骨上未扪及明显肿大淋巴结，腹满，移动性浊阴阳性，肝脾触诊不满意，腹壁静脉曲张，双下肢凹陷性水肿。肝功能：麝浊14单位，麝絮，锌浊度32单位，锌絮，SGPT57单位，总蛋白75克％，白蛋白23克％，球蛋白52克％，白／球＝047:1。凝血酶原时间14秒。蛋白电泳：清蛋白32％，球蛋白：α8％，β10％，γ50％。超声波发现大量腹水。胸透心脏无异常，两横隔以右横膈为主往上平均抬高约3横指。抽腹水常规检查，蛋白未见结核菌及癌细胞。尿常规：白细胞，红细胞少许，蛋白。血常规：红细胞150／立方毫米，血色素47克％，白细胞7400／立方毫米，中性77％，淋巴23％。肾功能：非蛋白氮68毫克％，肌酐34毫克％，尿索氮36毫克％，诊断为肝硬化腹水。

初诊：1989年8月16日。患者面色萎黄，腹部膨胀，腹部青筋暴露，两足肿胀，小溲短少，纳差，大便失调，舌淡红，苔薄，质淤，脉细弦滑。肝瘸及脾，气血两虚，湿困水聚，不宜骤攻，暂拟益气养荣，佐以行水化湿为治。方用：15克党参、12克白术、12克山药、15克带皮茯苓、12克泽泻、9克香附、9克当归、45克枳壳、45克陈皮、9克炙鸡内金、9克牛膝、12克车前子、30克陈葫芦皮。

二诊：同年8月30日，7剂后，小溲较前增多，但腹部依然膨胀，胸闷气短，两足肿胀步坚，纳谷渐思，舌脉同前，再用：15克党参、12克白术、24克带皮茯苓、12克泽泻、12克焦六曲、6克陈皮、9克炙鸡内金、45克木香、9克槟榔、9克大腹皮、15克商陆根、15克腹水草、30克陈葫芦皮。

三诊：同年9月5日，连投益气调脾、化湿行水之剂，小溲明显增多，腹部膨胀退，纳谷渐增，大便亦调，舌质红，苔薄腻，质淤、脉濡细滑，再拟前法一攻再攻，继用：15克党参、15克白术、15克茯苓、9克泽泻、9克藿佩、3克厚朴、6克陈皮、45克木香、45克黑丑、9克枳壳、9克鸡内盒、15克商陆根、15克腹水草。

四诊：同年9月9日，服药4剂后，连日来大便迭通，先坚后溏，小溲日见增多，腹部膨胀日渐消退，胸闷得宽，纳谷日增，舌苔薄腻，脉来濡滑，脾运日渐恢复，水湿日趋下行，再拟原方加减。9月12日至10月24日将上方去商陆根、腹水草、黑丑、白丑、厚朴、川椒等药，再加黄芪、山药益气调脾，枳壳、焦曲消食宽胀，采用消补兼施，从而达到腹水全消，精神日佳，食欲增进，调治两个月痊愈。现已17年之久，身体康复，一切正常。

方氏根据中医“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，一直以补脾调脾为立法。盖脾为后天之本，生化气血之源，益气必须补脾，摄血亦须调脾，化湿行水也须理脾，为此治疗肝硬化腹水一症，益气补脾、化湿行水是基本方法。

9臌胀消水丹

〔组成〕10克甘遂粉10克琥珀15克枳实10克沉香麝香15克

〔功效〕行气逐水。

〔主治〕肝硬化腹水。

〔用法〕上药共研细末，装入胶囊，每次4粒，间日1次，于空腹时用大枣煎汤送服。

〔方解〕肝硬化的病机主要是肝脾肾三脏的损伤和功能失调，导致气滞、血淤、水停。腹水形成是肝硬化进入晚期的标志，是影响气血运行、妨碍脏腑功能的主要因素。本着《内经》关于“先病而后生中满者治其标”、“小大不利治其标”的原则，在辨证论治的基础上，自拟臌胀消水丹以行气逐水，前后分消。水去则经隧通、气血行，诸症即可缓解。

本方以甘遂泻腹水而破淤血为主，辅以枳实破结气而逐停水，沉香降逆气而暖脾肾，佐琥珀利小便而通经络，麝香通诸窍而活血滞。上药装入胶囊，枣汤送服，其旨在顾护脾胃，免伤正气。诸药合用，滞气散则腹水消，脏腑气血可望恢复。

〔按语〕本方由逐水、下气、活血诸药组成，虽装入胶囊并由枣汤送服以缓其性，但仍不失为一首峻猛之剂。故应与扶正之剂配合运用，并以中痫即止，不可久服。

〔典型病例〕何某，女，39岁。

患肝硬化腹水，住院治疗5个多月无明显好转。就诊时形体瘦怯，精神萎靡，腹大如鼓，巩膜皮肤黄染，晦暗不鲜，小便短少，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉弱。肝功能化验：SGPT480单位，黄疸指数40单位，TTT20单位，TFT卅，A／G倒置。首投消水丹以折其水，腹水大减后，予茵陈附子理中汤合五苓散以温中健脾，化气行水。服13剂后腹水全消，黄疸尽退，肝功能明显改善，精神、食欲大增，二便正常。调治3个月后复查，肝功能全部恢复正常，体重增加，康复上班。追访8年，未见复发。

10鳖蒜汤

〔组成〕鳖鱼500克独头大蒜200克或鳖甲30～60克大蒜15～30克

〔功效〕益肝阴，健脾气，破淤软坚，行气利水，消食杀虫。

〔主治〕臌胀（肝硬化、脾肿大）。

〔用法〕以鳖鱼、大蒜水煮烂熟，勿入盐，每天一剂，分三次〔早、午、晚〕饮汤食鱼和蒜令尽。或用鳖甲、大蒜为主，辨证配药，每天一剂，水煎两次，上、下午各服一次。

〔方解〕本方鳖甲性味成寒，功能入肝以育阴潜阳，破淤软坚；大蒜性味辛温，功能健脾暖胃，辟秽杀虫，行气导滞，破淤利水。二药一阴一阳，相须相济，能攻能补，合而用之，对肝脾气滞血淤而又气血不足的寒热虚实错杂之臌胀有良效。

〔加减〕若胁痛甚者，可合四逆散（柴胡、枳实各10克，白芍15～30克，甘草5克）、金铃子散〔金铃子、延胡索各10～15克〕、失笑散（五灵脂、蒲黄各10～15克）；若脘痞腹胀纳呆者，配合枳术丸、保和丸、平胃散、六君子汤。

〔按语〕鳖甲在治疗肝病的方药中使用率颇高，应予重视。考鳖乃两栖动物，出入水陆，故能利水、养阴。《本经》谓其“主心腹症瘕决积……去痞疾息肉”，《大明》谓其“去血气，破症结”，丹溪谓其“补阴补气”，等等。足见本品于肝病症积、腹水的治疗有益。

11温阳利水汤

〔组成〕熟附子10克（先煎）紫油桂6克（后下）潞党参15克生白术15克大腹皮12克广木香10克上沉香6克（后下）泽泻15克猪苓15克茯苓15克

〔功效〕温运肾阳，健益脾气，化气利水。

〔主治〕晚期肝硬化，慢性肾炎（肾病型）臌胀、水肿；肝脾肾受损、气滞水聚，症见：腹胀腹水，尿清短少，足肿便溏，畏寒肢冷，舌质淡紫，脉沉细虚弦式微。

〔用法〕日一剂，水煎分二次服。

〔方解〕臌胀水肿多本虚表实，虚为肝脾肾功能受损，实属气滞水聚。肾阳虚、脾气弱，不能温化水湿，气化不行则小便不利形成水肿、脾弱肝虚疏泄不通则气滞臌胀。故气水运行障碍求本之治在于温阳。温阳利水汤以温运肾阳、健益脾气为主法，配伍疏利调节水气运行以达肿退胀消。主药熟附子、肉桂均辛热，善于补火助阳，益火之源以消阴翳。现已知二药具有强心、增进血循、消退细胞水肿、提高体温、促进排尿等功效，为阳虚水肿历用有效之品。辅药党参、白术健脾燥湿、增强主药助阳化气之力。佐药两组：一组辛香行气通利三焦，使气行水行。其中木香芳香辛散温通，对脘腹气滞有特效；沉香行气而温寒暖肾，大腹皮以下气宽中利水见长。一组淡渗分利退肿利水，使蓄贮水液下排。其中茯苓利水健脾可宁心；泽泻利水性寒能泄浊；猪苓利水作用较强。本方温阳得水脱胎于真武汤，温化水湿取意于五苓散。

〔加减〕心悸怔忡者，红参5克代换党参，加白芍12克；畏寒肢冷不著者，去熟附子，肉桂剂量可酌减；胀满甚者，去熟附子、潞党参，加槟榔、郁李仁各10克。

〔按语〕温阳利水汤治肿胀，以舌淡脉沉微、畏冷便溏为标准，可不论其因属肝、肾、心。对晚期肝硬化、肾病综合症、心衰性水肿等均可加减应用，能起消胀退肿临床效果。

〔典型病例〕程某，男，49岁，初诊日期：1978年10月8日。

患者肝炎病史8年，先后住院3次，服利尿剂等，腹水旋消旋涨。近一月来加重，AG倒置，高度腹水，腹围103cm，肝未触及，脾肋下6cm，面黄乏神，形瘦，腹大如鼓，光亮绷急尿清短少，便溏，足肿，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。诊为脾肾阳虚，治以健脾温肾，化气利水。处方：熟附片10克、肉桂6克、沉香6克，党参、白术、泽泻、猪苓、茯苓各15克，广木香10克、大腹皮12克。外用甘遂3克，研末敷脐，隔日一换。上方加减连服半月，腹水递减，尿量日增，腹胀渐轻，肢温进食。经治3个多月，腹水基本消失，足肿消退，追访年余，病情稳定，未见反复。