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第二十章 肝纤维化（第2页）

蛋白多糖是一类由蛋白质作核心骨架，在N或O位上连有糖胺多糖（Glyinogly，GAG）侧链的大分子物质，它们与胶原一起分布于细胞外基质和基底膜上，同时也分布于细胞膜上。其糖胺多糖可分为硫酸乙酰肝素（HeparanSulfate）、硫酸皮肤素（DermatanSulfate）、硫酸软骨素（droitinSulfate）及硫酸角质素（KeratanSulfate）。正常肝脏中硫酸乙酰肝素含量最多，占肝脏总GAG的60%；肝纤维化时其含量下降，而硫酸皮肤素和硫酸软骨素的含量增加。透明质酸（HyaluronicAcid）是一特殊的多糖，未经硫化亦不含蛋白骨架。近年已将许多蛋白多糖核心蛋白的A克隆出来，对其生物学功能的了解也日趋深入。根据其分布不同大体可将蛋白多糖分为两类：

1。与细胞膜相关的蛋白多糖

其核心蛋白多有跨膜功能区，有的也可经其GAG侧链与细胞膜相连。它们含有大量的硫酸乙酰肝素和少量的硫酸软素，可与细胞外基质、生长因子、细胞粘附分子（CAM）及蛋白酶抑制物结合，使这些物质的活性增强或减弱。

Synde产生于肝组织和培养中的肝细胞（Hepatocyte），是一些细胞间质的受体，可通过其GAG侧链与Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型胶原，纤维连结蛋白及细胞粘合素相结合。同时还是bFGF的辅助受体（Coreceptor）。其主要功能是信号传递。

Thrombomodulin由血管内皮细胞产生，其GAG侧链为硫酸软骨素。可与凝血酶结合，抑制纤维蛋白原和因子Ⅴ的激活，从而调节血液凝固过程。

&agly其GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸乙酰肝素。是细胞膜受体，对TGF-β有高亲和力，是它的Ⅲ型受体。

2。与细胞外基质相关的蛋白多糖

它们主要分布于细胞外基质中。

Fibromodulin其GAG侧链为硫酸角质素，可以调节胶原微纤维的形成。在肝脏中尚未发现。

Perle由非实质细胞产生，分布于基底膜和胆管、血管。可与内皮细胞和肝细胞结合。

De其GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸皮肤素。可与Ⅰ、Ⅳ胶原、纤维连结蛋白结合，延缓胶原微纤维的形成。TGF-β可使De的表达增加，而De可使TGF-β灭活。在富含维甲酸的贮脂细胞中De表达较高，因而可抑制TGF-β的活性；而在失去维甲酸的贮脂细胞中，De的表达减少，因而对TGF-β的抑制减弱。

Bigly其GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸皮肤素，由贮脂细胞和肌成纤维细胞产生。通过其核心蛋白与TGF-β结合，通过其GAG与bGFG结合。TGF-β可使其表达增高，而维甲酸可使其表达减低。

Versi其侧链为硫酸软骨素，PDGF和TGF-β可使其表达增加。可与透明质酸结合。尚未确定肝脏细胞是否可产生Versi。

（四）细胞-间质粘附分子（Cell-MatrixAdhensionMolecules）

细胞和细胞外基质成份之间的分子相互作用是通过特定的质膜蛋白即各种粘附分子来实现的。一些在其他上皮细胞和内皮细胞上经常表达的粘附分子，在正常肝细胞和血窦内皮细胞中不表达，但在纤维化的发生过程中这些粘附分子的表达呈上调（Upregulation）改变。细胞一间质粘附分子主要包括Integrin家庭和CD44蛋白家庭。

1。Integrin

是由α和β链非共价格结合组成的二聚体，现已知有17种α链和8种β链共组成21种有功能的二聚体。作为受体Integrin可以结合多种配体，而一种细胞外基质成分可由多种Integrin通过不同的识别位点结合。最重要的识别位点是细胞外基质分子中的R-G-D（精-甘-天）序列，大多数Integrin受体皆可识别之。各种Integrin有其特定的组织分布，一种细胞可以存在多种Integrin，其配体识别位点亦可有重叠。在非极性细胞上，Integrin分布于各个面，在极性细胞只分布于其底面和侧面。它们不仅起粘附作用，而且因其细胞内功能区与细胞骨架相连，故可以传递信号，促进细胞的增殖、分化和移行。根据β链可将Integrin分为3个亚族：β1（10种）、β3（2种）、β4（1种）其主要功能是介导细胞与间质的粘附，分布于大多数体细胞。可与胶原和非胶原糖蛋白结合，尚未发现它们与蛋白多糖结合。

β2（3种）、β7（2种）主要表达与白细胞介导免疫系统内细胞与细胞之间的相互作用。

β6（1种）、β7（1种）、β8（1种）其分布范围局限，功能尚不清楚。

2。CD44蛋白家族

是一类大量糖基化的跨膜蛋白，广泛分布于体细胞，可以介导细胞-细胞，细胞-间质的相互作用。本家族的成员亦很多，在正常状态下，肝细胞内检测不到CD44蛋白的表达，但在血窦内皮细胞中可有表达。

粘附分子在肝纤维化过程中最显著的改变是肝细胞和血窦内皮细胞诱导表达Integrin家族中的层连蛋白受体，而且其表达上调改变早于肝硬化的形成。致纤维化的细胞因子如TGF-β和促进炎症的细胞因子如TGF-α、IL-1β、IFN-γ均可促进Integrin受体和CD44蛋白的高表达。不管其基础疾病如何，Integrin受体的诱导表达情形相似，提示这是一种对细胞相邻细胞外基质成分改变的非特异性反应。Integrin受体的激活可以直接和间接地触发一系列的细胞内事件，如细胞的形态、生化、代谢、分泌、胞浆底物的酪氨酸磷酸化等，提示细胞外基质对于调节肝细胞和血窦内皮细胞的结构和功能起重要作用。在肝纤维化的早期，Integrin受体的表达可能促进细胞外基质在局部的沉积和组织，因而这种细胞-间质粘附分子的表达上调作用不仅是对细胞微环境改变的适应性反应，而且很可能在启动纤维化本身的过程中起主动的作用。

（五）基质金属蛋白酶（MatrixMetalloproteinases，MMP）

细胞外基质主要被MMP所降解，到目前为止已发现了9种MMP，按其作用底物的不同可分为胶原酶、明胶酶、基质分解素3大组。

这些基质金属蛋白酶都属于一个基因家族，它们的结构中有数个氨基酸序列高度保守的共同功能区，例如它们都有对于维持酶原潜伏性的前肽功能区（含PRCGVPDV序列），120个氨基酸的N端功能区以及催化位点的锌结合功能区（含HELGH序列），基质金属蛋白酶的调节可发生在基因转录调控、无活性酶原的激活及组织抑制物对已被激活酶的抑制三个水平上。

一些生长因子、细胞因子和维甲酸共同调控多种基质金属蛋白酶的表达，有些则特异地对某种基质金属蛋白酶的表达有调控作用。

基质金属蛋白酶是以无活性的酶原形式分泌出来的，必须在细胞外间隙中经过水解激活才能降解细胞外基质。尿激酶纤溶酶原激活物（Urokinase-plasmior，UPA）或组织纤溶酶原激活物（Tissue-plasmior，TPA）将纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶再激活基质分解素，部分激活胶原酶前体，而被激活的基质分解素又进一步激活胶原酶。这一激活的瀑布系统受到纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）的调节。合成基质金属蛋白酶的细胞往往同时也合成纤溶酶原激活物抑制因子，以防止基质的过度降解。

（六）金属蛋白酶组织抑制因子（TissueInhibitorofMetalloproteiIMP）

已经激活的基质金属蛋白酶在细胞外间隙又受到特异性金属蛋白酶组织抑制因子的调节。现已发现三种TIMP，每种TIMP都可与催化部位直接结合而抑制所有基质金属蛋白酶的活性，但TIMP-1主要抑制间质性胶原酶、基质分解素和明胶酶B（92KDⅣ型胶原酶），TIMP-2主要抑制明胶酶A（72KDⅣ型胶原酶）。最近又发现TIMP还能和某些金属蛋白酶原的羧基末端结合而防止其被激活。

（七）细胞因子（es）和生长因子（Gro>

细胞外基质可作为贮存细胞因子和生长因子的场所，当其他细胞外基质成分发生改变时并通过各种细胞外基质粘附分子对细胞因子的活性起调节作用，细胞因子又可促进其他细胞外基质的合成或降解。

二。细胞外基质的细胞来源

肝脏细胞（LiverCells）可分为：①肝实质细胞即肝细胞（Hepatocyte）；②非实质细胞，包括贮脂细胞（Ito细胞）、血窦内皮细胞、Kupffer细胞和陷窝细胞（PitCell）。经过体外细胞培养、免疫组织化学及分子原位杂交研究，对细胞外基质的来源有了较多的了解。以前曾认为胶原主要由肝细胞合成，后来发现主要由贮脂细胞产生；而且其他细胞外基质亦主要由贮脂细胞产生。

三、肝纤维化有哪些症状？

任何慢性肝病尤其是慢性病毒性肝炎患者都有发生肝纤维化和肝硬化的可能性，因此对每一个此类患者都要仔细询问病史和进行全面的体格检查，以及早发现早期肝硬化的诊断线索。现代影像学手段如B型超声、CT、磁共振成像（MRI）等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则或呈结节状、肝实质的回声不均匀增强或CT值增高、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等。采色多普勒超声检查或放射性核素扫描可以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。

四、肝纤维化应该做哪些检查？