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第二十章 肝纤维化（第1页）

第二十章肝纤维化

一、肝纤维化简介

肝纤维化是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积，是纤维增生和纤维分解不平衡的结果。纤维增生是机体对于损伤的一种修复反应，各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症，坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化，从许多慢性肝病，特别是慢性病毒性肝炎的临床及病理演变来看，肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程，二者难以截然分开。

二、肝纤维化是由什么原因引起的？

肝纤维化的发生机制

肝脏贮脂细胞是产生各种细胞外基质的主要来源。在肝脏纤维化的发生和发展过程中贮脂细胞激活转化为肌成纤维细胞样细胞（Myofibrblast-likecells）和成纤维细胞（Fibroblast），因而贮脂细胞的激活过程已成为肝纤维化发生机制研究的焦点之一。调节贮脂细胞的因子可分为不溶性和可溶性两类，前者为各种细胞外基质，后者包括各种生长因子、细胞因子。

正常肝脏血窦内皮下的功能性基底膜（Ⅳ型胶原和层连蛋白）对于维持贮脂细胞的静止状态（贮存Vit。A，分泌Ⅳ型胶原）起重要作用，一旦基底膜遭到破坏，贮脂细胞的表型即可发生改变。

调节贮脂细胞的细胞因子和生长因子很多。能够促进其增殖的有PDGF，EGF，IGF-1，FGF-2，TGF-α；能抑制其增殖的有视黄醇和维甲酸及内皮素；TGF-β本身对贮脂细胞的生长有抑制作用，但通过刺激PDGF和FGF-2的表达又可促进其生长。在这些细胞因子中以TGF-β1和PDGF研究得较为深入。在肝脏中TGF-β1主要由贮脂细胞、Kupffer细胞、内皮细胞、血小板及肝细胞产生，通过旁分泌对其他细胞发生调节作用。TGF-β1可促进贮脂细胞表达和分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、细胞粘合素、软骨连接蛋白、血栓粘合素、Bigly。而且还可通过自分泌作用促进TGF-β1自身的表达，它对金属基质蛋白酶（胶原酶、基质分解素）和纤溶酶原激活物的表达有抑制作用，而且可促进内皮细胞和贮脂细胞表达纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）和金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）。因此，TGF-β1是目前发现的最重要的致纤维化细胞因子。PDGF可由多种细胞产生。是一种很强的致有丝分裂原，通过α和β型受体对贮脂细胞的增殖有促进作用，而且TGF-β1可加强这一作用；它本身对细胞外基质的表达无明显影响。TNF-γ是由淋巴细胞产生的，它对贮脂细胞的激活、生长和胶原分泌有抑制作用。在肝脏ET-1主要由血窦内皮细胞和激活的贮脂细胞产生。贮脂细胞表达高水平的ET-1受体，通过旁分泌和自分泌作用引起激活的贮脂细胞和胶原纤维束的收缩，从而导致血窦的血流改变和肝小叶结构扭曲。贮脂细胞激活的三阶段假学。

一、炎症前阶段（PreinflammatoryPhase）

当肝实质受损伤时，细胞膜通透性增加，释放出“损伤激素”（WoundHormone），通过旁分泌作用激活贮脂细胞。体外实验表明，大鼠肝细胞可释放促进贮脂细胞增殖的细胞因子-肝细胞性Ito细胞启动因子（Hepitoioitiator）。同时肝脏间质的损伤如果破坏了血窦内皮下的功能基底膜，亦可促进贮脂细胞的表型改变而使其激活。

二、炎症阶段（InflammatoryPhase）

由于肝实质损伤，Kupffer细胞和单核巨噬细胞、淋巴细胞、血小板被激活而释放出各种的炎症性介质和细胞因子，如急性期蛋白（IL-1，IL-6，TNF-α）和TGF-1，EGF，PDGF，TGF-α，TGF-β等。这些因子也是通过旁分泌途径促进贮脂细胞的增殖及纤维增生。此阶段贮脂细胞受Kupffer细胞分泌的某种细胞因子诱导而表达出PDGF受体，对PDGF发生反应而增殖活化为肌成纤维细胞样细胞。TGF-β不仅能增加PDGF对贮脂细胞的增殖作用，而且能促进其表达和分泌各种细胞外基质并抑制其降解。

三、炎症后阶段（PostinflammatoryPhase）在上述两个阶段经旁分泌途径激活的贮脂细胞表达大量的TGF-α，TGF-β，FGF及其受体，通过自分泌作用不断刺激自身的分裂增殖并大量合成和分泌胶原等各种细胞外基质。同时还可通过旁分泌作用激活其他尚处于“静止”状态的贮脂细胞。这一机制可解释即使原发的刺激因素解除，肝纤维化过程仍能继续发展的现象。

在上述各个阶段中基质降解酶的作用可归纳为：贮脂细胞分泌的Ⅳ型胶原酶破坏正常的血窦内皮下功能性基底膜，促进其增殖和活化；TGF-β抑制间质性胶原酶的活性，刺激TIMP的活性，因而促进细胞外基质的沉积。

肝纤维化（Fibrosis）是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积，是纤维增生（Fibrogenesis，即细胞外基质合成增加）和纤维分解（Fibrolysis，即细胞外基质降解）不平衡的结果。纤维增生是机体对于损伤的一种修复反应，一旦有害因素去除、细胞外基质成分得到恢复则纤维增生停止。所以急性或一过性肝脏疾患即使很严重也不会导致肝纤维化。但各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症、坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化，向前发展发生肝小叶结构的破坏及结节形成即成为肝硬化。从肝硬化的病理学的定义来看，仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化，心力衰竭所致的肝腺泡第三区纤维化）不能称为肝硬化；仅有结节形成而无弥漫性肝纤维化（如局灶性结节性肝细胞增生，结节性肝细胞再生性增生）也不是肝硬化。但是从许多慢性肝病，特别是慢性病毒性肝炎的临床及病理演变来看，肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程，二者难以截然分开。近年来随着细胞生物学和分子生物学的迅速发展，人们对肝脏细胞外基质的组成、代谢及其生物学功能的认识不断深入，因而对肝纤维化的发生机理、诊断和治疗的研究也有了较大的进展。

一。细胞外基质（ExtracellularMatrix，ECM）的组成及其代谢和生物学功能

细胞外基质一般包括胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖及弹性硬蛋白。按照最新的观点，ECM还应包括间质金属蛋白酶（MMP），金属蛋白酶组织抑制物（TIMP），基质粘附分子（即细胞外基质受体），以及与间质成分大分子结合的各种生长因子和细胞因子。现在认为ECM不是杂乱无章、仅起支架作用的静态物质，而是组织有序、代谢活跃，且对细胞、组织和器官的形态、生长、分化和代谢等结构和功能有重要影响的生命分子。

（一）胶原（）

胶原是细胞外基质的最重要成分，目前已发现至少19型基因序列不同的胶原。在肝脏总含量较高的有5型，分别为Ⅰ型33%，Ⅲ型33%，Ⅳ型1%，Ⅴ型1%～10%，Ⅵ型0。1%～1%。正常人肝脏的胶原含量约为5。5mgg肝湿重，ⅠⅢ型胶原的比为1:1；肝纤维化和肝硬化时肝脏胶原含量可增加数倍，且ⅠⅢ型的比值增加，到后期此比例可增至2。38。根据胶原的形态和结构特点及分布部位，可分为两大类：①纤维性胶原：包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型，Ⅴ型胶原：去除C端肽后分布于血窦周围和门脉区，作为核心使Ⅰ、Ⅲ型胶原形成粗大的纤维。Ⅵ型胶原呈串珠样结构分布于Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型胶原形成的纤维束之间起粘附作用。②基底膜性胶原：即Ⅳ型胶原，它的端肽不去除而是借此相连形成三维网格状结构，主要分布于肝血窦内皮下，为肝细胞和内皮细胞功能基底膜的主要成份。胶原的合成步骤包括基因转录、翻译、翻译后修饰（羟基化和糖基化）形成α肽链，三条α链形成三螺旋即胶原的基本单位-前胶原（Pre），经微管排泌到细胞外切去N端和C端肽后相互交联形成胶原纤维或网格状结构。

（二）非胶原糖蛋白（NonousGlys）

是细胞外基质的另一重要组分，其分子中的多个功能区可与其他细胞外基质及多种细胞膜的跨膜蛋白受体结合，从而影响细胞的生长、分化、代谢等各种生物学行为。其种类很多，现择要列举如下：

1。纤维连结蛋白质（Fibrin）

可分为血浆性（可溶性）和细胞性（不溶性），前者主要由肝细胞产生，后者主要由贮脂细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞产生。在肝纤维化早期其含量增多，作为以后胶原沉积的支架。

2。层连蛋白（Laminin）

是由三个亚单位（一条α链和两链β链）组成的“十”字型结构，其分子内部有可与细胞表面受体和肝素结合的功能区。它和Ⅳ型胶原一起构成基底膜的主要成份，分布于血管、胆管基底膜上，肝血窦内皮下亦有少量分布，这对于维持细胞的分化状态有重要意义。

3。细胞粘合素（Tenass，，Broin，Hexabrons）

是由6个相同的亚单位组成的六聚体，由贮脂细胞产生。肝纤维化是沉积于细胞损伤严重的区域，如中央静脉周围和细的纤维间隔中，可能在早期ECM的沉积中起作用。

4。粗纤维调节素（Undulin）

由3个亚基组成，其单体和层连蛋白相似，但少一个短臂，主要分别于紧密排列的Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维中，它对维持胶原的超分子结构起重要作用，其细胞来源尚不明了。

5。血栓粘合素（Thrombospondin）

由3个相同亚基的末端在中央形成一个小球体，能结合肝素、Ⅴ型胶原、纤维连结蛋白、血浆纤溶酶原和纤维蛋白原。其功能是防止细胞扩散。

6。副纤维连接蛋白（Vitroion，VN）

由肝细胞产生，其分布与纤维连接蛋白相似，具有结合胶原的功能。肝硬化时分布于胶原纤维沉积的部位。血浆VN水平和肝纤维化程度有一定的相关性。

7。副层连蛋白（Entaidogen）

呈不对称哑铃形，它可与层连接蛋白中心部位特异性以共价键结合，从而调节后者与其受体的结合。其分布和层连蛋白的单位相似，主要分布于基底膜。

（三）蛋白多糖（Proteogly）