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第三章 肺结核瘤的成因及预防（第1页）

第三章肺结核瘤的成因及预防

一、疾病概述

又称肺结核球，它不是一种肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态。结核瘤一般不会癌变。肺结核瘤多数由肺部继发结核病灶演变而成。当结核菌数量少、毒力低，而机体变态反应弱、免疫力强时，结核性炎症形成后很快被纤维组织包裹，形成肺结核瘤。肺结核球是肺结核纤维化包裹，一般无传染性，但有可能会复发再感染，那时就有传染性了。

肺结核瘤又称肺结核球，它不是一种肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态。结核瘤一般不会癌变。肺结核瘤多数由肺部继发结核病灶演变而成。当结核菌数量少、毒力低，而机体变态反应弱、免疫力强时，结核性炎症形成后很快被纤维组织包裹，形成肺结核瘤。肺结核球是肺结核纤维化包裹，一般无传染性，但有可能会复发再感染，那时就有传染性了。

二、临床特点

本病发病隐匿，症状不典型，部分患者无任何症状，偶尔查体时发现，男性多于女性，年龄多小于40岁，多有结核感染史和接触史。

影像学特点

1、部位：多见于锁骨下区，即肺上叶尖后段多见，下叶背段次之。

2、形态：圆形、椭圆形多见，不规则形次之，密度高而不均匀，球形轮廓清楚整齐，偶尔见较浅分叶，有的也可伴有空洞，空洞形态不一，常为厚壁，有的空洞为偏心形，多偏向肺门侧，毛刺较少见。钙化对结核球的诊断有实际意义，可有以下几种钙化：沿包膜下产生局限性弧形钙化，成层状的环形钙化或弥漫的斑点状钙化影。结核球附近的肺野内的增殖性或纤维化病灶即所谓的卫星灶，对诊断也有一定的帮助。与肺门之间有时可见索条状阴影。

3、病灶直径＜4cm的肺结核瘤多呈类圆形、边缘光滑、密度均匀，常见钙化、周围卫星灶邻近胸膜增厚。少见浅分叶、稀疏长毛刺、近心端小空洞和中间略低密度等。直径＞4cm的病灶多呈浅分叶或形态不规则、密度不均匀、边缘光滑、多见钙化、周围卫星灶、稀疏毛刺近心端空洞和中间略低密度等。感兴趣区增强扫描均呈包膜强化或不强化，少见均匀强化。CT表现不典型的最终有赖于病理检查。

三、病理解剖学特点

肺结核瘤或称肺结核球，在病理上是一个被纤维膜包围的干酪病灶，直径2cm左右，其形成原因有4种：（1）由干酪性肺炎局限纤维化而形成；（2）由结核肉芽组织发生干酪性坏死形成，往往由几个小病灶融合组成；（3）由阻塞性空洞充满干酪物质形成；（4）由靠近肺门的较大支气管结核向外发展形成。其中以第一种最多见。其分叶是由多个结核球融合所致，空洞是肿块内干酪液化坏死物质沿支气管咯出肺外形成。钙化是肿块内干酪坏死钙盐沉积形成、胸膜改变大多为慢性炎症引起的局限性胸膜肥厚，纤维化。痰检一般能发现结核菌。

四、鉴别诊断

（1）应与周围性肺癌鉴别，特别是类圆形的肺癌；（2）病灶大小和形态：肺结核球以小于5cm居多，形态多规则，对大于5cm且形态不规则时应考虑肺癌；（3）病灶性质：表现圆形或椭圆形居多，少数不规则，可伴有分叶、空洞、钙化，卫星灶和胸膜改变，毛刺极少见。病灶钙化影或卫星灶是鉴别诊断的重要手段。

五、治疗

1、结核瘤患者属浸润型肺结核病人，如系初次发现，应该像浸润型肺结核病人一样，接受正规抗结核治疗。临床经验证明，结核瘤内科治疗效果多数比较差，经全程治疗后，病灶缩小往往不明显，完全吸收的可能性更小。所以这类病人虽已完成治疗，还应定期复查。

肺结核瘤和普通肺结核一样，经过正规全程治疗之后，其结果有两种：（1）结核菌被杀灭，肺内病灶向好的方面转化，干酪坏死脱水、浓缩、钙化，体积逐渐缩小，成为稳定性病灶。（2）病灶变化不大。结核瘤为凝固的干酪样坏死物，其外周包有一层纤维包膜。其结核瘤内仍存活有结核菌。当结核瘤与瘤内的结核菌在人肺内共存时，从某种意义上来讲，它是藏在体内的一颗“定时炸弹”。一旦当人体免疫力减弱或变态反应增强时，结核瘤内的结核菌可重新活跃、繁殖，致使其包膜破坏。包膜下中性白细胞侵入，病灶范围向周围肺组织扩展，或干酪液化、溶解，穿通支气管排出，形成空洞，此时可以引起病人大量咯血。结核菌还可以经淋巴或支气管向肺或胸膜播散，引起新病灶。

2、一旦发现结核瘤，因结核瘤内的结核菌可能重新活跃、繁殖，致使其包膜破坏，如果肺部没有其他活动病灶，在身体条件许可的情况下，建议实施手术切除的办法。术后继续抗结核治疗。应该接受不少于6个月的正规抗结核治疗，预防复发。但手术可能造成的身体损伤很大。

3、结核球是结核病在病情发展演变后留下来的。在结核球里面有可能会有残存的结核杆菌，这就是后来复发的原因。复发了由于病菌的基因转型导致耐药，给彻底治愈带来很大的难度，复发后需要采用二线抗结核药治疗。以防结核病在余肺和全身播散。

4、小的结核球经长期药物治疗可逐渐吸收和纤维化、钙化直至愈合。大于2cm的结核球由于药物很难渗入纤维包膜，坏死组织内血管稀少，抗结核治疗效果很难保证。如并发咯血、痰菌转阳，说明病灶已经活动或破溃，应施行肺切除术。

六、肺结核钙化

概述

肺结核病人比较关心自己的病灶什么时候能钙化，日常交谈中，人们把钙化看作是肺结核治愈的标志。钙化是什么回事呢？正常肺组织是由肺泡、淋巴微血管、细支气管等组成，呈粉红色。若有相当数量和毒力强的结核杆菌侵入肺组织并在里面生长繁殖，产生代谢产物，使肺组织受到破坏，出现好像变质的奶酪一样的物质，使正常的结构、生理功能消失。医学上称为干酪样坏死。坏死物偏于酸性，不易液化吸收，能长期存在。在机体抵抗力强，或者化疗后，干酪样病灶中的结核杆菌代谢低落，繁殖能力被削弱，病灶失水而干燥，碳酸钙和磷酸钙没着形成钙化。在胸部X光片上要想看到病灶钙化，一般需要1—3年以上时间。肺部结构病灶钙化的快慢与年龄关系甚大、儿童、少年在长身体、长骨骼时期，钙磷代谢旺盛，肺结核钙化要快些，彻底些，一般一年到一年半。成人肺结核钙化过程缓慢，往往要数年时间，而且钙化往往不充分。病灶钙化是肺结核痊愈的形式之一，病变轻微、发现较早、治疗及时的可以完全吸收，不在X光片上留下痕迹。或只残留一小疤痕病灶。多数成年人肺结核是以纤维组织增生所取代。X光片上表现为密度高的结节和条索状影像，因此，病灶钙化并不是肺结核痊愈的唯一形式。

常见问题

有的病人问多吃鱼肝油、钙片，能不能加快肺结核钙化？鱼肝油是脂溶性维生素AD，它与钙的需要主要取决于人体内钙磷代谢，钙磷能在体内贮存的数量有限，多服无益。营养正常、饮食正常者不必要常服钙片、鱼肝油。近些年来部分医生认为，临**看不到鱼肝油、钙片有促进肺结核钙化的效果。现代化学疗法治疗结核病不强调服鱼肝油、钙片。