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第十八章 鳃裂囊肿和瘘管（第2页）

（1）标记瘘管：经瘘孔或穿刺囊肿注入亚甲蓝液，如咽部染色，说明病变与咽隐窝相通。

（2）选择切口：在囊肿处作横切口或围绕瘘口作横梭形切口。瘘管短者经此切口可以彻底切除;如瘘管长，外口位于胸骨上窝附近，该处切口暴露颈内外动脉交叉困难时，应在下颌角下方另作一横切口，联合操作，才能完全切除瘘管。

（3）分离瘘管或囊肿：沿瘘管向上分离，在舌骨大角平面暴露颈内外动脉交叉，并以0。5%普鲁卡因封闭。瘘管在舌下神经上方，穿过颈内外动脉之间。在该处分离瘘管时，谨防损伤颈动静脉、舌下神经和迷走神经。

（4）扎切瘘管：在扁桃体隐窝外咽壁处结扎切断瘘管。

3。手术注意事项

（1）第1鳃裂囊肿和瘘管手术时勿损伤面神经。面神经是经第2鳃弓的衍生组织茎乳孔处出颅，因此，第1鳃裂形成的瘘管与面神经有密切关系。其位置关系有4种：

①瘘管只在面颊表浅组织内，与面神经不相连。

②瘘管在面神经之上。

③瘘管在面神经的深部。

④瘘管被面神经的两支包绕。

手术解剖瘘管时，必须暴露面神经，以免损伤。手术后有发生面神经下颌分支暂时性瘫痪或完全性面神经瘫痪的可能，只要未切断面神经，几个月后一般多能恢复。

（2）梨状窝窦囊肿和瘘管手术时，谨防喉上神经外侧支和喉返神经损伤。

手术方法:术前经梨状窝窦内插入Fogarty管，注入亚甲蓝作引导。沿甲状软骨下缘一侧作横切口，沿着色的囊肿或瘘管向上分离，切断肩胛舌骨肌上腹和胸骨舌骨肌。暴露和分离甲状腺侧叶上极，电灼切断甲状腺上动静脉分支，保留主干，切断胸骨甲状肌向上牵引。部分切断环甲肌和咽下缩肌，可见瘘管自甲状软骨下角下方或下角内下方进入咽部，在该处结扎、切断瘘管。如瘘管下端进入甲状腺侧叶上极，需相应切除部分甲状腺，然后切除全部瘘管（图5）。

（二）预后

手术切除不彻底，可以复发。

四、检查化验

1。X线检查

（1）颈部X线摄片：示囊内含气。

（2）食管钡剂造影：可见钡剂进入窦内。

（3）瘘管造影：经瘘孔插入Fogarty管注入造影剂，符合鳃器行径的可以确定诊断。造影前先在局麻下将瘘孔作荷包缝合，以便显影剂沿瘘管扩散，然后加压注入碘油或碘水等。

2。B超检查示颈前区出现无回声肿块，单侧发生或双侧同时发生。肿块位于舌骨上方，不能随吞咽上下移动。肿块边界清楚，有包膜，壁光滑。圆形，内部透声较差，可见弱光点。加压探头，肿块前后径减小（变扁），并较长时间保留。

五、鉴别诊断

1。鳃裂囊肿需与下列疾病鉴别

（1）急性颌下淋巴结炎：是婴幼儿常见的疾病，与较小的鳃裂囊肿继发感染很相似，容易误诊。鳃裂囊肿继发感染前，有长期存在囊肿史可资鉴别。应用抗生素等控制感染后，淋巴结缩小，呈实质性，可以活动。鳃裂囊肿具囊性感，不能活动。

（2）颈部结核性淋巴结炎：淋巴结干酪性坏死液化后也呈囊性感，常与鳃裂囊肿混淆。结核性淋巴结炎病灶周围常有许多淋巴结发炎，互相粘连，肺部可能有结核病灶，结核菌纯蛋白衍化物（PPD）试验强阳性，可以排除鳃裂囊肿。

（3）淋巴管瘤：颈部细小淋巴管瘤类似鳃裂囊肿，但前者常位于颈后三角，呈囊性感，透光试验阳性。B超显示淋巴管瘤常为多房性而鳃裂囊肿为单房、壁光滑。囊穿刺抽液，淋巴管瘤为水样淋巴液，无胆固醇结晶等可以与鳃裂囊肿鉴别。

（4）甲状腺结节：有时鳃裂囊肿与甲状腺侧叶上极粘连或深入甲状腺内，核素扫描常为冷结节，甲状腺功能正常，故不易与甲状腺冷结节鉴别。应行囊肿穿刺抽液寻找有无胆固醇结晶和穿刺抽吸细胞病理学检查进行鉴别诊断。

（5）甲状舌管囊肿：少数偏离颈中线的甲状舌管囊肿很像鳃裂囊肿，前者随吞咽上下活动，囊肿索条与舌管粘连，囊内抽出液无胆固醇结晶等可资鉴别。

2。鳃瘘需与下列疾病鉴别

（1）甲状舌管瘘：少数偏离颈中线的甲状舌管瘘很像鳃瘘，但前者的瘘口索条与舌骨连接可资鉴别。

（2）颈部结核性瘘管：局部常有反复感染史，病灶周围有多发淋巴结肿大，且互相粘连，病灶破溃排出干酪样物质，肺部可能有结核病灶，PPD强阳性等，借此可以排除鳃瘘的诊断。