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第二章 阳痿（第1页）

第二章**

一。病因

**多数属功能性，少数属器质性。其常见的原因有以下几方面：

1、精神神经因素：如幼年时期性心理受到创伤，或新婚缺乏性知识，有紧张和焦虑的心理，或夫妻感情不和，家庭关系不融洽;或不良习惯，如**用力过度，因此而是阴茎的敏感度降低，精神紧张，思想负担过重等可导致**;脑力或体力过度，或不良精神刺激，如过度抑郁、悲伤、恐惧等，或恣情纵欲，**过度等均可引起大脑皮层功能紊乱而出现**。

2、神经系统病变：下丘脑-垂体肿瘤或其他部位肿瘤，大脑局部性损害，如局限性癫痫、脑炎、脑出血压迫等，脊髓损伤、脊髓肿瘤，慢性酒精中毒，多发性硬化症，盆腔手术损伤周围自主神经等可发生**。

3、内分泌病变：如糖尿病，垂体机能不全，睾丸损伤或功能低下，或甲状腺机能减退及亢进，肾上腺功能不足等均可导致**。

4、泌尿**病变：如前列腺炎、前列腺增生、附睾炎、精索静脉曲张等常可导致**。部分中老年患者就是由于前列腺炎和前列腺增生而引起**;

5、药物影响：临**很多药物对性功能有抑制作用，如利血平、胍乙啶、地高辛、安定、速尿、胃复安等均可引起**。

6、慢性疲劳:疲劳之所以能引起**，是因为肌肉过度疲劳或因过度用脑、忧郁不安、紧张等所致的心因性疲劳干扰性欲的唤起，其中包括大脑功能降低抑制了性兴趣、皮层边缘系统情感中枢兴奋性降低，以及垂体的促性腺激素和睾丸的雄激素分泌减少而降低性兴奋。

【男性**的生理】

阴茎**是神经-内分泌调节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。当受到性刺激后，非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化氮（NO）等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为第二信使-环磷酸鸟苷（cGMP）。细胞内cGMP浓度增加，导致海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体窦膨胀，动脉血流增加。阴茎海绵体容积增大，围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长，使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄，静脉回流阻力增加，阴茎张大硬度增加，导致阴茎**。随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型（PDE5）降解，丧失其活性以及**后交感神经恢复紧张性，阴茎转入疲软状态。由于PDE5选择性分布在阴茎海绵体平滑肌，所以cGMP特异性PDE5抑制剂是目前治疗**功能障碍的首选口服药物。前列腺素E1阴茎海绵体内注射用于治疗**功能障碍，其作用机制则是通过激活腺苷酸环化酶使cAMP合成增加，后者可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛，诱发阴茎**。此外，肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵体平滑肌细胞收缩，阴茎血流减少，静脉回流开放，产生阴茎疲软。酚妥拉明是a肾上腺素受体阻断剂，用于阴茎海绵体注射疗法治疗**功能障碍。

【病理】

**的病因复杂，病理机制的研究正处在逐步完善之中，其确切的发病机制目前尚不十分清楚。根据**发生的原因，可分为心理性、器质性和医源性三大类。

1、心理性（心因性、精神性）：心理性**约占**总数的85~90%，是最常见的性功能障碍性疾病。经检查病人并没有引起性功能障碍的器质性疾病，而**时阴茎却不能**，但在一些非性活动情况下，如梦中或看一些有性刺激的书刊、电影，以及**尿液充满时，**时阴茎却能**。心理性**的机制可能是由于多种精神心理因素干扰了大脑性中枢，使大脑性神经中枢得不到足够的兴奋所致。引起**的各种心理因素较多，将在下面内容中作详细论述。

2、器质性：器质性**虽然只约占**总数的10~15%，但其病因较多，病理复杂，总的来说不外先天异常，疾病、药物影响，医源性等几方面所致。

①泌尿**畸形：先天性阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎、阴茎阴囊移位、**后翻、尿道裂、先天性睾丸缺失或发育不良，阴茎海绵体纤维疤痕形成、精索静脉曲张等可因畸形、弯曲、海绵体功能障碍等而不能**。

②泌尿**疾病：泌尿**慢性炎症继发**者较为常见，如睾丸炎、附睾炎、尿道炎、**炎、前列腺炎等，其中以慢性前列腺炎出现**者最为多见。泌尿生殖系统手术及某些损伤等，如前列腺增生、前列腺切除术及尿道断裂、阴茎、睾丸损伤等均可引起**。慢性肾功能衰竭病人因睾丸萎缩及睾酮下降，常发生**。

③内分泌疾病：**因内分泌疾病引起者很多，主要见于糖尿病、下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全。据国外报道约有23%~60%的男性糖尿病患者继发不同程度的**。其发生机理主要与阴茎海绵体上的自主神经纤维病变、阴茎血管狭窄、内分泌异常及精神因素等有关。

④神经精神疾病：中风后遗症、颅脑损伤、脑瘫、重症肌无力、晚期梅毒、脊髓损伤、截瘫、多发性硬化症、腰椎间盘突出症、慢性酒精中毒等均可导致**。智力不全、精神分裂症、神经官能症、抑郁症、癫痫等也可发生**。

⑤心血管疾病和药物影响也可导致**的发生。如抗高血压药甲基多巴、利血平、酚噻嗪、甲氰咪呱、胃复安、三环类抗抑郁药及激素制剂（雌激素，黄体酮）均有此作用。

3、医源性：由于医生的原因而导致患者**在临**也时有发生。这可能是由于医生对**障碍者出言不慎或解释过于详细，也可能是病人错误理解了医生的解释、指导所致。有的是在治疗其他疾病的过程中发生**的。此外，病人对有关书刊杂志所介绍的性知识的错误理解及某些的误导也可引起**。

二。早期症状

【症状】

1、阴茎不能完全**或**不坚，以至于不能圆满进行正常的**。

2、年青人由于与性伙伴情感交流不充分或性行为习惯不统一，而出现焦虑和急躁并伴有**。

3、偶有发生**，在下一次**时完全正常，可能是一时紧张或劳累所致，不属于病态。

4、**虽然频繁发生，但于清晨或**时阴茎可以**并可维持一段时间，多是由心理因素引起。

5、**持续存在并不断进展，多为器质性病变所引起。

【诊断】

需要强调的是，正常男性的性功能也存在着生理性的波动。当性功能在精神、情绪不稳定，疲劳，健康状况不佳或女方对**冷淡或持反对态度等因素刺激时，均可出现一时性的“**”，这种偶然现象不能视为病态。只有在排除上述诸因素的影响，在正常性刺激下，反复多次出现**失败，方能认为是**。如果一旦患了**或怀疑自己患了本病，就应该及时到正规医院找专科医生诊治，且勿讳疾忌医，贻误病机。

对**的诊断包括病史、查体、实验室检查及特殊检查四项。由于**的病因复杂，所以，对**的诊断应当慎重。一般的步骤应该是首先确定**是否存在，并初步评定为功能性还是器质性，必要时再通过特殊检查以明确器质性**的病因，个别病例需组织多学科专家会诊。

1、了解病史是医生诊断**的重要环节。患者往往只知道自己“不行”，至于为什么不行，则不甚明了。在医生了解病史时，因涉及个人隐私，患者可以要求在安静的单室内进行。且医生应该关心病人，取得病人及家属的信任和合作，有的患者无法主动描述，需医生启发讲解。作为患者应正确对待疾病，克服羞涩心理，毫无隐藏地把自己**的发生发展过程及与之相关的问题讲述给医生，使医生能掌握更全面、更详尽的资料，以便做出正确的诊断和治疗。医生应遵守职业道德，为患者严格保密，维护患者的隐私权。

询问病史时应着重了解患者的婚姻史，**史，**频度、能力，**情况，是突发还是渐发，有无夜间睡眠**。**失败的原因，有何顾虑，妻子的反应如何。文化、教育、经济状况，居住条件等。有何疾病，服用何药，过去有无精神创伤史、外伤史、糖尿病史或其他慢性病史，如动脉粥样硬化、高血压、肾功能不全、甲状腺功能低下等。有无**习惯，有无吸烟、酗酒等嗜好，是否有前列腺摘除术、绝育术或其他手术史，有无慢性前列腺炎或附睾炎、精囊炎、精索静脉曲张史，有无服用影响性功能的药物史等。通过病史分析，基本上可以区别出是精神性**还是器质性**。

2、患者应配合医生查体，查体时需了解的的全身情况如血压、营养及健康状况，第二性征发育及有无男性**发育和**分泌等。还应重点检查有无睾丸，睾丸的大小质地变化;阴囊及阴囊内有无异常;阴茎有无畸形、**、**炎、包皮炎等，是否做过包皮手术;阴茎有无结节或弯曲，硬度如何。直肠指检会仔细检查前列腺的大小、质地及结节，以了解有无良性肥大、癌肿或前列腺炎。正常的精囊腺一般摸不到，在慢性感染和癌变时可触及，患这些病时精囊壁变厚，而且质地坚韧，淋病性、结核性、或非特异性感染的精囊炎和形成脓肿。对下肢的检查主要可提供**血供情况的资料，如由于血管阻塞阴茎血流梗阻而引起的**障碍等。对股动脉、腘动脉、足背动脉等的触诊可基本了解到阴茎的供血情况。此外，应在阴茎不**时在其两侧触诊，直接了解阴茎动脉的搏动情况。

3、实验室检查除作血、尿分析、前列腺液及精液常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、甲状腺功能以外，还应测定血清睾丸酮（TE）、促甲状腺激素（LSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）等。**病人至少应做一次血清睾丸酮测定，若在正常范围内不需进一步检查其他激素。性腺功能下者，睾丸酮值下降。若第一次测定血清睾丸酮水平较低，最好再重复一次，同时测定LSH、LH、PRL等，若第二次睾丸酮值仍低，则病人可能有性腺功能低下。若血清LSH及LH正常或增高，则性腺功能低下是属于原发性睾丸异常。体检时应注意有无睾丸或睾丸萎缩，及睾丸的质地是否变化。性腺功能低下继发于脑垂体疾病者，睾丸大小可正常或稍小，这与脑垂体疾病的时间长短有关。血清PRL增高也表示脑垂体有问题，常伴有性腺功能低下。患**的病人，血清睾丸酮并不一定都低。怀疑有脑垂体瘤者，需做颅脑X线摄片或CT断层扫描片，以明确诊断。

4、特殊检查是在必要时，在有条件的医院或专科进行，主要包括阴茎震动定量、阴茎背神经躯体感觉激发电位试验、夜间阴茎**试验等神经系统检查，以及阴茎**硬度、阴茎收缩压、阴茎血流量测定、阴茎内动脉造影等血管系统检查，进一步对**的病位病性病变程度等做出更加明确的诊断。

**的诊断要点如下：

（1）已婚男子阴茎不能**或勃而不坚，致使不能行**，此为本病的主要临床表现。

（2）**有原发性和继发性两种，又有器质性和功能性之分。原发性**表现为阴茎从未能进入**进行**，继发性**则有过**，但后发生障碍。