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第十三章 心脏移植手术的原理（第1页）

第十三章心脏移植手术的原理

一、心脏移植手术的简单介绍

人类心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。免疫抑制剂治疗和移植物处置的进展才使心脏移植成为可能，并导致了心肺移植的成功和不断发展。胸腔内器官移植逐渐广泛应用，使这种治疗方法在全世界许多中心得以开展，并应用于越来越多的病人。据1994年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心，心脏移植手术累计超过30200例，而在1980年前，心脏移植总数不到360例，这进—步表明心脏移植术是在近期发展起来的。

历史起源

历史在古代中国神话和圣经的文献中有几处提到了心脏移植，直到20世纪初，AlexisCarrel的先驱工作才使外科医生能够移植心脏这样的器官。通过许多富有想象力的实验，Carrel证明心脏官能够被移植，并且在新的宿主体内恢复功能。Carrel不仅移植心脏，而且也提出和进行了心和肺联合移植。这些手术都是异位移植，将器官移植至受体狗的颈部。随着50年代成功心脏外利技术的发展，人们的注意力最终集中到胸腔内原位心脏移植的问题。近年来最常用的心脏移植技术源于1959年Lower和Shumway的工作。有关移植的许多重要问题，包括免疫抑制的方案拟定，体表心电图与移植物排异的关系，以及加强免疫抑制后这些改变的逆转都是早期研究的课题。

尽管有这些早期工作，当在1967年12月，南非的Barnard进行首例人心移植时，许多人都感到惊奇。这次移植引起了全世界其他中心的极大兴趣，从1967年12月到1971年3月65个外科小组进行了170例心脏移植。但一年的存活率仅15％。因此，到1971年底，心脏移植的热情迅速降低。只有斯坦福大学和弗吉尼亚医学院的外科小组继续心脏移植计划。经过70年代l0年的实质性的工作，这些研究人员重新修订了受体选择标准，观察了经静脉心内膜活检在诊断排异中的作用，制备了兔抗胸腺细胞球蛋白作为急性排异的有效治疗，明确了许多晚期移植并发症和处理原则。

二、应用突破

免疫抑制治疗心脏移植的广泛应用依赖于更好的免疫抑制治疗的发展。环孢素A的发现达到了这一目标。环胞素A（一种由霉菌产生的环型的11个氨基酸组成的多肽）能选择性阻断白介素2（IL-2）对T细胞的刺激作用。心脏和肺移植已扩大到许多其他的受体，包括左心室发育不良综合征的新生儿和60---70岁的老年人及原发性肺病的病人，如肺气肿和囊性纤维化。

三、适用病例

适合于心脏移植的主要病种有：

（一）冠心病

心力衰竭型冠心病，为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的40%，国内实施例数很少。本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。临**以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为主要特征，可同时出现心绞痛。这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常，尽管采取了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗，病情仍未缓解；另有一些患者，虽然无心力衰竭症状，但有发生猝死的高危性，可以将这类患者视为心脏移植的候选者。心脏移植是延长此类患者生命、提高生活质量的最佳选择。

（二）心肌病

原因不明的心肌病包括扩张型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。前两者在临**多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大及恶性室性心律失常，扩张型心肌病约占心脏移植的50%。影响扩张型心肌病预后不良的主要表现如下：（1）顽固性充血性心力衰竭，采用各种治疗措施不能缓解。（2）左心室舒张末期直径70mm，室壁运动减弱。（3）EF