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第八章 胰腺损伤的成因及预防（第3页）

D。胰体尾侧断端与十二指肠吻合术：胰头侧断端缝合修补，胰体尾侧断端与十二指肠升部行端侧吻合（图7），为一种简单的胰腺损伤内引流方法。

E。胰体尾侧断端与胃吻合术：胰头侧断端缝合修补后，将胃前后壁沿长轴切开，将胰体尾侧断端通过胃后壁植入胃腔内，用丝线将胃后壁与胰腺吻合，再缝合胃前壁（图8），此术式有发生胰管逆行感染的机会。

上述的几种术式均是胰体尾部侧断端与消化道间的内引流术。有学者认为胰头侧断端缝合修补后仍有发生胰瘘等合并症的危险，推荐在胰腺断裂的两侧断端与消化道间均行内引流术。此类术式增加了一个胰腺吻合口，手术侵袭和技术难度较大，可适用于胰头侧组织同时有较严重的挫伤，其近端胰管的回流可能受影响时。文献中可见3种术式，简要介绍如下：A。游离一段带血管弓的空肠（两端切断，保留肠系膜），此段空肠的近端与胰体尾侧断端行端端吻合，再将空肠远段提上与胰头侧断端行端端吻合，然后再作空肠与空肠间的两个端侧吻合（双Roux-en-Y吻合，图9）;B。在标准的胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术的基础上，再增加胰头侧断端与此肠襻较远处侧壁间的端侧吻合（图10）;C。在胰腺两断端之间插入一空肠襻，将空肠断端封闭，利用空肠的同一水平面向两侧与胰腺两断端吻合（图11）。

③主要累及胰头部的严重胰腺损伤：单纯胰头损伤较少见，多伴有十二指肠损伤。单纯累及胰头的轻度损伤的处理可见前述。单纯累及胰头部的严重挫裂伤和胰头断裂，其治疗比胰体尾伤困难而复杂，可有以下几种处理方法：

A。胰头部挫裂伤，已证实有主胰管损伤时，如有可能，最好在清创止血后行胰管吻合修补及胰腺组织修补术。与胰颈体部断裂的胰管吻合修补术一样，为防止胰管狭窄或胰瘘等，可将一细塑料管或硅胶管置入胰管中，经十二指肠腔引向体外（图12）。但由于严重创伤，胰腺组织和胰管被胰酶腐蚀消化和炎症水肿，术后胰瘘、胰管狭窄等并发症较多，且手术技术相当困难，此术式不易成功。若挫裂处的伤口位于胰腺前面，胰腺背侧组织无损伤，也可将损伤处与空肠行胰空肠Roux-en-Y吻合术（图13）。

B。有时胰腺损伤处创面渗血，形成血肿难以判断损伤的程度，在清创过程中亦未能明确主胰管是否损伤，或在病情严重，各种手术条件欠缺的情况下，可用细丝线细致对合胰腺断端，局部放置引流。术后即使发生胰瘘，但仍有部分病例可自愈，对不能自愈者，再按胰瘘处理。

C。胰头部严重碎裂伤伴有胰管损伤难以修复而未累及十二指肠时，可考虑行胰头大部切除术。结扎近端胰管，胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合术。在切除胰头时，须在十二指肠内侧保留1～1。5cm厚的胰腺组织，以保证十二指肠的血液供应，否则会发生十二指肠坏死（图14）。

④胰头十二指肠合并伤的术式选择：轻型胰头十二指肠合并伤时（Ⅱa型胰腺损伤），胰头及十二指肠两者的损伤均不严重，可分别行缝合修补及外引流术。

A。重型胰头十二指肠合并伤（Ⅱb型胰腺损伤），是指胰头及十二指肠的损伤或两者中任一器官的损伤属于严重挫裂伤、部分或完全断裂伤等，其中又包括3种情况：a。胰头损伤重，十二指肠损伤轻;b。胰头损伤轻，十二指肠损伤重;c。胰头与十二指肠的损伤均很严重。对于胰头损伤重，十二指肠损伤轻者，胰头的损伤可按单纯累及胰头部的严重挫裂伤和胰头断裂伤的处理原则处理，十二指肠的损伤予以缝合修补加引流术。对于胰头损伤轻，十二指肠损伤重者，胰头的损伤可予以缝合修补加外引流术，而十二指肠的损伤按其严重程度予以适当的处理。当胰头及十二指肠两者的损伤均很严重时，其处理最为困难。

由于胰头十二指肠与胆总管及其周围大血管关系紧密，此种胰头十二指肠合并伤常常同时合并胆总管及周围大血管损伤，患者早期可因门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉等破裂大出血而死亡。胰头及十二指肠局部组织的水肿出血易导致胰液、胆汁引流受阻，胆胰管破裂使胆胰液大量外溢进入腹腔。胰酶被十二指肠液激活，迅速发生组织消化坏死，导致危及生命的肠瘘、胰瘘、腹腔内感染及大出血等。

对于此种重型胰头十二指肠合并伤如施行较保守的单纯缝合修补加外引流手术，术后难免发生有关的严重并发症。若施行积极的胰头十二指肠切除术，在伤情严重的急诊条件下作此复杂手术亦很难成功。因此这种损伤的处理十分困难，其病死率很高。

B。十二指肠憩室化手术：Berne于1968年首次报告使用十二指肠憩室化手术治疗严重的胰头十二指肠合并伤或单纯十二指肠损伤。Berne最初报告16例，3例死亡，均于术后24h内死于合并的多发外伤。其后此术式被较广泛地应用于严重的胰头十二指肠损伤，获得满意的效果，目前已成为治疗严重胰头十二指肠合并伤的一种标准术式。十二指肠憩室化手术包括几个基本部分，即胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘、十二指肠破裂修补缝合、胰头损伤局部清创及缝合修补、胆总管T管引流、腹腔内置多根引流管等，有时尚补加高位空肠营养瘘。设计此术式的原理为：a。胃窦部切除、胃空肠吻合使食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合;b。胃窦部切除、迷走神经切断使胃酸分泌减少，低胃酸减少十二指肠液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同时防止应激性溃疡和边缘性溃疡的发生;c。十二指肠造瘘可减低十二指肠腔内压力，使十二指肠损伤缝合修补处的张力减低，并使一个损伤的十二指肠侧瘘变成一个较容易自愈的端瘘;d。胆总管T管引流可减低胆总管的压力，有利胰液引流，减轻胰腺损伤处的胰液外溢和组织自身消化。

与胰头十二指肠切除术相比较，十二指肠憩室化手术的外科技术简单，手术侵袭小，并发症少。

C。改良的十二指肠憩室化手术：Cogbill于1982年报告了改良的十二指肠憩室化手术，即切开胃窦前壁，经胃腔内用可吸收缝线行荷包缝合闭锁幽门，再将胃窦切口与空肠吻合，使胃内容物由吻合口进入空肠，而不再切除胃窦部及迷走神经（图15），这样可缩短憩室化手术的时间，减少手术的侵袭，适用于一般状态比较危重的患者。

⑤胰头十二指肠切除术：当严重的胰头与十二指肠的损伤累及范围非常广泛，伴有明显的血运障碍或坏死时，只能考虑施行胰头十二指肠切除术。急症行胰头十二指肠切除术具有一些特点：A。患者多有创伤失血性休克、处于严重的应激状态，增加了手术的风险和术后的有关并发症;B。患者可能同时有腹腔内其他脏器损伤，如肝、脾或肠破裂等，增加了手术损伤的复杂性和侵袭程度;C。患者多无胰、胆管扩张，胰肠吻合与胆肠吻合均很困难，术后易发生胰瘘及胆瘘等。因此，在胰头十二指肠损伤的急症胰头十二指肠切除术的手术死亡率很高，可达30%～40%。所以，不能认为胰头十二指肠切除术是治疗严重胰腺损伤的一个适宜术式，只能在上述的任何一种术式均难以实施时，作为最后的一种选择。

消化道重建可按Whipple（按胆管-胰-胃的顺序与空肠吻合）或Child法（按胰-胆管-胃的顺序与空肠吻合），目前多主张采用Child法。

4。术后处理

胰腺损伤的术后一般处理多与其他外科手术或胰腺手术相同，不再赘述。与胰腺损伤及胰腺损伤手术有直接关系的某些特殊问题讨论如下：

（1）严重胰腺损伤多属于重危创伤范围，容易合并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）或多脏器功能障碍（MOBS）等，术后近期需注意生命体征的监护与呼吸的管理，如有明显指征和条件，应在ICU接受危重症监护治疗。

（2）术后进食不宜过早，即使肠蠕动已恢复，也应将进食时间延至术后7～10天。术后较长时间禁食可减少胰液分泌量，有利于胰腺损伤的修复及减少胰瘘的发生。

（3）广泛的胰腺组织损伤及切除可致胰岛功能不足，在严重的创伤和手术后的应激过程中，更易发生相对的内源性胰岛素分泌不足。术后应定期监测血糖和尿糖，根据血糖和尿糖的监测结果，考虑是否需给予外源性胰岛素并调节胰岛素的剂量。

（4）可以应用抑制胰液分泌的药物，如氟尿嘧啶及近年商品化生产的生长抑素等，或应用抑制胰酶活性的药物，如抑肽酶。

（5）必须保证各引流管通畅，达到有效引流的目的，避免过早滑脱，必要时可用生理盐水或含抗生素**冲洗引流管。在引流期间必须注意保持引流管周围皮肤干燥，可用氧化锌油膏、鞣酸软膏涂于引流管周围的皮肤或予以局部皮肤红外线照射，防止皮肤被胰液腐蚀消化，发生皮肤糜烂。

七、胰腺移植的介绍

在有血管的器官移植中，胰腺移植transplantationofpancreas是唯一的并不用来挽救生命而是起着稳定或防止因Ⅰ型糖尿病并发症破坏靶器官。假如糖尿病的并发症（如肾病，视网膜病变，神经病变，快速的动脉粥样硬化）是内环境葡萄糖平衡差所致，则使病人回复至绝对的正常血糖可使这些继发性疾病不再进展，但还无足够的资料得知此目标能否达到。

受者未用外源性胰岛素仍有能力维持正常的血糖来评估胰腺移植的成功。近10年来完全成功率已从40%增至约80%，从几个中心的报道指出，＞85%的受者保持着不依赖胰岛素。成功率的提高主要由于免疫抑制药物的改进和技术进展。

受者和供者的选择　胰腺移植并不适用于所有的糖尿病病人。因为受者需从使用注射胰岛素的危险改变为应用免疫抑制的危险性，因此胰腺移植主要限于一些已接受免疫抑制药物的病人（糖尿病伴肾衰竭接受肾移植）。然而，少数中心现在正用分离的胰腺移植在糖尿病人，此种病人无终末期糖尿病的肾硬化，但存有糖尿病的其他严重并发症。采用同一尸体的胰-肾移植物同时移植获得很好的疗效在不断增加，受者仅需使用一次高剂量的免疫抑制剂，且两个器官均来自同一供体，能从肾脏监视排斥的发生。肾排斥似较胰腺易发生，测定胰腺的排斥又十分困难。虽然联合移植后，术后疾病增加，但同种肾移植的存活是无危险性的。

供者通常在10~55岁，对葡萄糖耐受，无慢性滥用酒精史（死时血糖和淀粉酶值并无帮助。在头颅受伤，外伤恢复知觉，即使胰腺正常，这些值通常升高）。

移植步骤　技术进展包括移植整个胰腺而不是一个节段。用这种技术不仅有更多的分泌胰岛素的细胞，而且术后移植物所发生的血栓也大大减少。通过供者十二指肠小的节段使胰腺的外分泌液引流至尿道**。已证明此法优于过去所采用的方法。虽然胰腺从**引流会丢失碳酸氢盐和增加移植后的泌尿道感染。近年来已增加采用将供者的十二指肠直接附着于受者的小肠。

同种移植物安置在下腹部侧面。胰腺移植物的血管吻合是将供体的腹动脉，上系膜动脉和门静脉与受者相应的髂动脉和静脉相吻合，这样使胰岛素不经过门静脉直接到达全身，其结果是很快引起高胰岛素血症。

并发症　除了上面所提到的，主要的并发症还有排斥，感染和移植后胰腺炎。在用分离的胰腺移植的病人，排斥的测定是困难的，因为在出现异常糖代谢前大多数的移植物已被破坏。然而，经很好的HLA配型，移植物的存活率为80%，与肾-胰联合移植的成功率相仿。

同种胰岛细胞移植

在人单独移植胰岛细胞还受到限制，因为得到和处理足够的胰岛细胞还有着问题。近年来，从尸体供者的胰腺中得到胰岛，移植至糖尿病受者获得成功，受者不需用胰岛素。还不知道能否长期保存正常血糖的能力。胰岛细胞的移植具有一些优点：胰岛细胞能容易地从脐静脉插管进入受者门静脉，而不需大的手术，而且胰岛能冷冻保存。已有能处理胰岛减少其免疫原性的潜在方法。