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第八章 胰腺损伤的成因及预防（第2页）

3。胰瘘：是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20～40%，以胰头挫伤发生率最多。

六、胰腺损伤治疗前的注意事项

对于胰腺损伤的部位、程度，术前多难于准确估计。目前主张对怀疑有胰腺损伤时，除无腹膜刺激征的伤情较轻的病人可行保守治疗外，凡有明显腹膜刺激征者，均需积极地进行手术探查。以手术治疗为中心的综合疗法是胰腺外伤最主要的治疗手段，及时的手术探查是减少并发症、提高治愈率的关键一环。

对于怀疑有胰腺损伤的病人应采用全身麻醉，保证腹部肌肉的充分松弛以进行广泛的腹腔内探查。全身麻醉亦可保证术中充分的供氧及有效的气体交换，对某些重危的外伤患者也是必需的。

胰腺外伤患者的手术前准备与一般严重腹部外伤患者的手术前准备相同，若有创伤失血性休克存在，应给予积极的抗休克处理，包括快速输入晶体和胶体溶液。胰腺外伤可能合并腹部大静脉损伤，故最好采用上腔静脉系统的血管输液。如有可能，应行上腔静脉插管，在保证输血输液速度的同时可监测中心静脉压。经积极处理，在休克有所缓解后手术，可增加手术的安全性。若休克无好转或反而加重，也应紧急手术，以处理可能存在的内出血。

术前即应开始使用广谱抗生素，有助于预防术后腹腔内感染及败血症。

对于胰腺外伤的探查性手术，最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口，此类切口可向上、下各方向延长以保证术中充分的探查。经腹直肌切口能够更方便地延为胸腹联合切口，是其优点，但有时对于对侧腹腔脏器损伤的处理略感不便。应根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺损伤部位选择切口。上腹部横切口影响可能合并的下腹脏器损伤的探查和处理，似不便采用。

1。胰腺外伤的手术探查胰腺外伤的手术探查包括3方面的内容，即一般性探查，对胰腺的直接探查和胰腺损伤程度的判定。

（1）一般性探查：进入腹腔后应遵循一般腹部外伤的探查原则和程序。在一般性探查过程中，不可满足于已发现的肝、脾或空腔脏器的损伤而忽略下一步对胰腺的直接探查。当探查中首先发现胰腺损伤时，也不可放弃对于全腹腔的一般性探查，还需注意是否合并存在其他器官损伤，如胰头损伤合并十二指肠损伤，胰体尾部损伤合并脾损伤，以及胃、结肠和胰周血管损伤等。特别是对于探查中见胰腺出血不明显，而腹腔积血较多者，更需注意多脏器损伤的问题。

（2）对胰腺的直接探查：因上腹内脏损伤行剖腹探查术，胰腺损伤或腹膜后十二指肠破裂有可能被遗漏。在一般的探查过程中若发现下述现象，提示有胰腺损伤的可能性，需要进行胰腺各部分的直接探查：①腹腔内有血性液或棕色**而未发现出血来源;②网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑;③横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿;④腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或见局部胆汁黄染及积气等。

胰腺的手术显露途径有数种，可根据需要选用其一或联合应用。显露胰腺后，应先吸净积血，控制出血，在直视下认真检查有无胰腺损伤及损伤程度、多处损伤、复合伤等。首先切断右侧的肝结肠韧带，将结肠肝曲向右下方游离，然后在胃大弯血管弓外分束结扎切断胃结肠韧带至脾门前方（经胃结肠韧带途径），将胃向上、横结肠向下牵拉，即可满意地显露全部胰腺的前表面。此时若发现胰头部有损伤，或十二指肠旁血肿、局部胆汁黄染及积气等需切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口），用手指钝性充分游离十二指肠及胰头后面，直至腹主动脉前方，使整个十二指肠及胰头翻向内侧和左下方。向下牵拉结肠肝曲，继续将结肠系膜从十二指肠水平部钝性分离，可在直视下充分检查十二指肠及胰头的前、后面，也可用双合触诊法检查胰头深部组织及胆总管下端。若发现胰腺前表面的被膜下血肿，须切开胰腺被膜清除血肿以明确损伤程度。位于胰体尾的损伤，需切开胰体尾上、下缘的后腹膜，将胰体尾充分松动以检查其后表面，必要时可将脾脏一并游离后移至切口外。有时亦可由横结肠上分离大网膜，从横结肠上缘进入小网膜腔进行探查。对于胃下垂的病人，经肝胃韧带途径最为方便，可充分显露整个胰腺的前面及上下缘。

在探查胰腺的过程中，要特别注意十二指肠下曲外侧、横结肠系膜根部和十二指肠上皱襞附近有无血肿、水肿、积气及局部胆汁黄染等胰头十二指肠损伤的间接征象。十二指肠下曲外侧的腹膜后血肿可能来自胰头十二指肠损伤，也可能是右肾挫裂伤的表现。应切开后腹膜探查，可避免遗漏致命的十二指肠损伤。

（3）胰腺损伤程度的判定：胰腺损伤程度的判定主要指胰腺损伤临床病理分型的判定，包括对于是否有大胰管损伤的判定。大胰管的损伤直接影响手术术式的合理选择及病人的预后，因此在决定术式前必须正确判断有否大胰管损伤。术中见下述情况之一者，可认为有大胰管损伤：①胰腺完全横断;②在胰腺断裂面可清楚见到大胰管裂伤或断裂者;③胰腺断裂、撕裂大于胰腺直径12，特别是胰颈、胰体中上部断裂;④胰腺中心较大穿透伤;⑤胰腺组织严重挫裂已接近碎裂。有时在术中判定严重胰腺挫伤是否伴有大胰管损伤常常很困难，如胰腺挫伤后明显肿胀，胰腺被膜下血肿及胰腺出血，难于确定有无大胰管损伤;或肉眼仅见胰腺被膜下血肿，但同样可有大胰管的断裂伤。在不能判断有无大胰管损伤时，可用1ml亚甲蓝（美蓝）加入4ml生理盐水，注入损伤远端的正常胰腺组织内，亚甲蓝可从损伤的胰管溢出。若仍不能判断则可切开十二指肠降部前壁，经十二指肠**肝胰壶腹插入一细小的塑料管或硅胶管，注射稀释的亚甲蓝溶液观察有否外溢，并注意外溢的部位，常可明确有否大胰管损伤。有时亦可经十二指肠**的插管注射稀释的造影剂进行术中的逆行胰管造影（图1）。

2。胰腺外伤手术处理的基本原则

（1）胰腺创面严密止血：胰腺损伤最常见的合并症是术后继发出血，因而手术时对每个出血点必须严密止血。丧失生机的组织（色泽黑暗、无出血）须清除并暴露出血的血管，因胰腺的血供丰富，血管细而壁薄，胰腺组织较脆弱，故胰腺的出血点不能钳夹止血，也不能作大块结扎，必须用不吸收的细线作多个间断与创面平行的褥式浅缝合，缝线打结也不能过紧，否则结扎线往往易割裂胰腺组织。深缝扎易误伤大的胰管而导致并发症，应注意避免。小的出血点可用电凝固止血，对渗血有时可用纱布压迫止血。肠线可被胰液消化而很快融解，不适用于胰腺外伤手术。

（2）合理切除已失去生机的胰腺组织：在术中必须兼顾充分清创与尽可能多地保留胰腺功能两方面的问题。若清创不彻底，遗留已失去生机的胰腺组织，术后必然发生胰瘘、胰周脓肿等合并症，有时是术后死亡的直接原因。当胰腺损伤严重时，需切除部分胰腺，但要考虑到胰腺内、外分泌功能的保护。广泛的胰腺切除（如在肠系膜上静脉右侧的胰体尾切除）可伴发暂时性或永久性胰腺功能不全。当两者不能充分兼顾时，彻底清创和切除已失去生机的胰腺组织、防止术后发生致命的胰瘘和胰周脓肿等更为重要。

（3）胰周充分引流：胰腺损伤后必然有某些小胰管破裂，即使手术探查极其细致，小的裂伤仍可被忽略，致术后形成胰瘘，而漏出的胰液若被包绕或局限则可形成胰腺假性囊肿或脓肿。严重的胰腺损伤，由于大量胰液、十二指肠液等消化液的强烈刺激，可致腹腔及腹膜后严重渗出和炎症，加上手术创伤、不可避免地发生腹腔积液、继发感染和胰瘘。胰腺损伤手术后的各种严重并发症及死亡大多与胰液外溢及腹腔继发感染有关。充分有效的腹腔及胰周间隙引流，是保证胰腺损伤治疗效果、防治并发症的关键性措施之一。引流虽不能防止胰瘘，但可以减少外溢胰液在胰周的积聚，减轻胰液对自身组织的消化腐蚀，可以预防腹腔内的严重感染及胰周脓肿和胰腺囊肿的发生，并可使小的胰瘘早期闭合，免除再次手术治疗。

引流的种类和方法很多，有时必须同时使用几种引流，常选用较粗的硅胶管或双套管引流管。根据胰腺损伤的部位、程度及所采用的术式，可应用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰头十二指肠后、胰体尾上下缘或后方、肝下、膈下及盆腔等处。术后务必保证引流管通畅，必要时用生理盐水反复冲洗。根据引流液的性状及引流量，决定保留引流管的时间。胰周的引流管一般至少保留5～7天。如疑有胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘发生，引流管可保留更长时间。若已发生胰瘘，则此引流管成为胰瘘的治疗手段，有时可能需维持数月之久，直至胰瘘完全闭合或决定再手术治疗为止。多枚引流管应分次逐个拔除，每一枚引流管亦应分次逐渐拔除。也可使用负压吸引，促进**的排出。但负压吸引力不应过大，负压过大可使引流管各开孔与引流处的组织紧贴而闭塞，适得其反。负压过大也易致局部出血。若术中已发现有腹腔内或腹膜后间隙严重感染，可在双套管旁另置入细导尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液冲洗脓腔，有利于控制感染。

（4）较严重的胰腺损伤应补加胆道减压手术：由于胆总管和主胰管往往有“共同通道”，为了降低胰管内压力，并防止胆汁逆流于胰管内激活胰酶，诱发外伤性胰腺炎，有学者提倡用胆囊造口术或胆总管T管引流术。对于严重胰头及胰头十二指肠合并伤所常采用的十二指肠憩室化手术，胆总管T管引流术即是此术式的一个组成部分。大部分胆汁经旁路引出体外，可减少胰液的分泌，肯定有利于胰腺损伤的愈合。但胆囊造瘘术有时对于胆道减压不确切，胆道不扩张情况下的胆总管T管引流术有时可致晚期的胆道狭窄，因此需权衡两者的利弊。

（5）正确处理其他内脏及血管的合并损伤：胰腺损伤常合并上腹部内脏损伤如肝、脾或消化道破裂及大血管损伤（如门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、下腔静脉及肝动脉等），并发腹腔内大出血及休克;如治疗不及时可因失血性休克死亡，因而早期及时处理出血休克，合理处理内脏合并伤及血管损伤，是防止患者早期死亡的关键。

如有多发性腹部脏器损伤，胰腺损伤可留在最后处理。即首先处理正在出血的损伤，如血管损伤的结扎或修补、肝脾破裂的修补或切除等。然后处理对于腹腔污染较重的消化道破裂，最后处理胰腺损伤。

（6）延误手术时机时的处理：部分患者可能因伤情危重而延误诊断等原因，在外伤后数天才得以行开腹手术探查。此时胰腺组织呈炎性充血水肿，质地脆弱，并与周围组织广泛粘连，略加分离便严重出血，致使无法游离胰腺，更无法施行其他复杂的手术。对此，可将损伤坏死组织清除并细致止血后，用细丝线将胰腺断裂处行褥式缝合，并在局部放置多枚引流管。经此处理，术后胰瘘几乎不可避免。若注意保持引流通畅，调节水、电解质平衡，加强营养支持疗法，胰瘘仍有自愈的可能。胰瘘经久不愈者，可行再次手术治疗。

3。胰腺外伤的术式选择

（1）胰腺轻度挫裂伤的术式选择：胰腺轻度挫裂伤（Ⅰa型胰腺损伤）不伴有较大胰管的损伤，包膜完整者多发生于轻度上腹部挫伤后，产生所谓外伤性胰腺炎。手术探查确定后，如无其他脏器损伤，仅在损伤部位的胰周放置引流即可，但应仔细探查并排除胰腺被膜下的裂伤。有胰腺被膜破裂或浅裂伤者，可用细丝线缝合。如发现胰腺被膜下的小血肿，则需切开被膜，清除血肿，局部用细丝线缝合止血。如有明显胰腺组织缺损而不能将其被膜对合，但无大的胰管损伤时，也可在控制出血后仅做充分有效的引流术（图2）。无论胰腺的损伤多么轻微，损伤处胰周或小网膜腔的引流都是必要的。单纯引流处理后，虽部分病例可发生胰瘘，但只要能充分引流，经一段时间后胰瘘可自愈。超过半年不愈者可行手术治疗。

（2）胰腺严重损伤的术式选择：胰腺严重损伤包括胰腺严重挫裂伤（Ⅰb型胰腺损伤）和胰腺部分或完全断裂伤（Ⅰc型胰腺损伤）。胰腺严重挫裂伤可伴有或不伴有大胰管的损伤，在难以确认的情况下，一般应按有大胰管损伤处理。胰腺断裂伤一般都伴有胰管不同程度的损伤，甚至胰管的完全断裂。

①主要累及胰尾部的严重胰腺损伤：发生于胰尾部的严重胰腺损伤，包括胰腺严重挫裂伤、胰尾部的部分或完全断裂伤及胰体尾交界处部分或完全断裂伤等，均应采用胰尾部切除术加胰头侧断端缝合修补（图3）。此手术简便易行，术后并发症少。

胰头侧胰腺断面或切断面的部分胰腺组织可能遭受严重挫伤而已失去生机，如不适当处理术后易并发胰瘘及假性囊肿等。故对于胰头侧胰腺断面应予以适当的清创，其基本原则仍与一般清创术相同。术中可用手指捏压接近胰腺断面处的胰体，在控制活动性出血的情况下清除坏死和可能坏死的胰腺组织，保存未受损和血运良好的胰腺组织。清除过程中如能找到主要的胰管，以细丝线单独结扎更为理想。但此时胰管多半已较细小，术中不易解剖清楚。近侧胰腺断面的活跃出血点以细丝线结扎或缝扎。清创后将胰腺上下缘用细丝线间断褥式缝合。

如同时合并有较明显的胰体部挫伤，怀疑胰头侧段胰管的完整性已遭破坏、影响胰液向十二指肠内引流时，在切除胰尾同时，可行胰头侧断端与空肠吻合术，以免发生胰瘘。

由于胰尾与脾脏的解剖关系密切，传统的胰尾切除或胰体尾切除术都是将脾脏一并切除。近年来由于发现脾切除术后可能引起严重暴发性感染（OPSI），使脾脏对机体的免疫功能受到重视。对于非因恶性肿瘤所施行胰尾或胰体尾切除术时，在可能条件下均争取保留脾脏。保留脾脏的胰尾或胰体尾切除术有两种基本术式，即脾动静脉结扎切断和不结扎切断的两种术式。

②主要累及胰体部的严重胰腺损伤：对于广泛的胰体部严重损伤已涉及胰尾部，包括累及大部胰体尾组织的挫裂伤、胰体尾的多处断裂等，只能采用胰体尾部切除术加胰头侧断端缝合修补，或加行胰头侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术（图4）。对于发生于胰腺颈体部的局限性严重挫裂伤（损伤虽重但仍较局限），可试行将损伤部分切除，使之成为胰颈体部的完全断裂伤，然后参照下述的胰颈体部断裂伤处理原则处理。胰腺的部分或完全断裂伤多发生于肠系膜上血管之左侧，于胰体部或胰颈与胰体交界处。多由于突然暴力将胰腺挤在脊柱上而造成的。这类胰腺损伤国外报告约占8。5%左右，国内有报告达40%，对于胰颈体部断裂伤，有多种术式可供选择，分述如下。

A。胰管吻合、胰腺断裂缝合修补术：若断裂伤局部组织挫裂不严重，最理想的术式是胰管一期吻合，胰颈体部断裂处缝合修补，恢复胰腺的连接。为防止胰管吻合处发生狭窄或胰液外溢，可将一细塑料管或硅胶管置入胰管中，导管一端剪数个侧孔，另一端通过胆胰壶腹引入十二指肠，再经腹壁引向体外（图5）。Martin曾用此术式治疗2例儿童胰颈部断裂伤获得成功。但非梗阻状态下的胰管非常细，插管不易成功，故此术式的技术难度相当大。若胰管内置管成功，则此术式效果良好。

B。胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术：最简单安全、合并症少的处理方法是将断裂的胰腺远端段切除（胰体尾切除），胰头侧断端胰管双重结扎，丝线间断缝合断面。这种术式简单有效，但若较多地切除有功能的胰腺组织，会引起胰腺内、外分泌功能的不足。一般认为健康的胰腺可切除70%，不致影响胰腺的功能。但也要考虑到胰岛主要分布在胰体尾部，切除胰腺体尾侧70%，保留胰腺头侧的30%可能会导致胰腺内分泌的不足。若术后保留的胰腺组织因胰瘘、感染等发生慢性炎症，则胰腺分泌功能障碍不可避免。此术式不应作为胰颈体部断裂伤的首选术式。

C。胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术：对此类胰腺损伤目前国内外文献都推荐选用胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端胰空肠Roux-en-Y吻合术（图6）。应用此术式处理胰颈体部断裂伤为Letton和Wilson于1959年首次报告，该报告胰颈部完全断裂伤2例，将胰头侧断端胰管结扎后行断端缝合修补，胰体尾侧断端行胰空肠Roux-en-Y吻合术，术后经过顺利，其后该术式被广泛应用。胰体尾与空肠Roux-en-Y吻合术是胰腺外科的一种基本术式，应用此术式处理胰颈体部断裂伤时需注意下述几个问题：a。胰头侧断端的胰腺组织可能有较严重的挫伤，部分组织已失去生机，需行认真的清创，最好将主胰管寻找出来，予以单独结扎，胰腺断面用丝线间断褥式缝合;b。为防止胰腺空肠吻合处发生胰瘘，可在胰体尾侧断面上将主胰管游离出来，插入硅胶管经空肠腔内穿出肠壁和腹壁引出体外;c。胰腺空肠吻合口的下方和后面应放置1～2根硅胶引流管。经左侧腹壁相当于腋前线引出。