北派小说网

第十四章 尿毒症性肺炎的成因及预防（第4页）

（3）痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。

（4）肺功能呈限制性通气功能障碍；弥散功能减退；动脉血二氧化碳分压降低，说明通气过度。

（5）X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影，阴影可呈游走性，肺尖部清晰。

（6）血液检查抗-肾小球基底膜（GBM）抗体阳性。

五、治疗措施

酚妥拉明

1。常[1]规治疗主要治疗原发病，改善肾功能，氧疗。合并肺部感染时可选用敏感而无肾毒性的抗生素，一般应用青霉素族抗生素。合并心衰时可给予半量或13量的洋地黄制剂或血管扩张剂如酚妥拉明，用法为5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg，1次d，静滴。2。择优方案为血液透析治疗，可迅速获得疗效。

3。康复治疗慢性肾功能衰竭患者常常病程长，病情反复发作，易产生紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，使病情迅速加剧，因此家人要注意和患者沟通，消除紧张情绪。住院患者要注意和医护人员配合，以利于病情的恢复。应树立战胜疾病的信心，认识到生老病死是人生自然规律，勇敢地面对疾病，发挥主观能动性，住院期间应积极向医生了解病情，了解疾病的性质、病理过程，配合医生做特殊检查如肾穿刺活检等，还可以阅读有关肾病的书籍，了解有关防护调养知识，以达到最佳的治疗效果。老年人由于老年性动脉硬化等诸方面的原因，调节功能减退，同时肾脏血流量减少，肌酐清除率可降至正常人的一半，对药物的代谢和排泄能力减退，药物半衰期延长，容易发生药物蓄积中毒，故在用药方面应遵医嘱，并仔细阅读说明书，禁用对肾脏有损害的药物。慢性肾衰的早期治疗，对延缓病情发展、改善病人预后有重要意义。对于中晚期慢性肾功能衰竭来说，饮食和药物治疗也可使其症状缓解，透析时间推迟。在应用非透析治疗时，需以营养疗法为基础，配合应用延缓慢性肾功能衰竭的药物，对氮质血症明显的病人，可加用肠道导泻或口服吸附疗法。也有采用中药药浴疗法，中药外敷法等，有待于进一步摸索。慢性肾功能衰竭患者特别是尿毒症性肺炎患者，应以休息为主，其运动是在休息基础上进行的运动，可考虑练太极拳等，不宜做剧烈运动。

1。血液透析充分透析，可除去多余的水分和尿毒素，症状缓解，是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复，尤其是小气道通气功能恢复快，这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。国内报道肺功能各项指标在血液透析2个月后明显改善。

2。腹膜透析尿毒症病人一般应少用这种透析方式，因为腹透液的植入3L时，使膈肌抬高，造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症，直接影响肺功能，特别是弥散功能下降最明显。如在认真控制腹透液量和腹内压情况下，透析3个月，肺功能也有明显改善。

3。肾移植肾移植的历史近40年，现已成为治疗尿毒症的重要手段。

（1）肾移植后对心肺功能恢复有利因素：

①排尿功能恢复有利机体内环境稳定和心肺功能改善。

②贫血改善，红细胞计数上升，携氧能力恢复。

③原有高血压恢复正常。

④纠正了钙磷代谢紊乱。

（2）肾移植后对心肺功能恢复不利因素：

①大剂量激素和免疫抑制药的应用，易诱发肺部感染。

②肺功能中的一氧化碳弥散功能在移植后难以恢复，最可能的解释是，在移植之前，由于反复肺水肿发作，已经进展为肺纤维化，这种纤维化还可进一步使移植者的残气量下降。

4。其他治疗

（1）防治肺部感染：①抗病毒治疗可选用抗病毒冲剂，1～2袋，3次d，口服；板蓝根冲剂，1～2袋，3次d，口服；利巴韦林片0。2g，3次d，口服；其他抗病毒药物使用，要注意是否有肾毒性。②根据药物敏感试验，抗感染药可选用头孢曲松（头孢叁嗪），1～2g，静脉注射，1次d，只要肝功能正常，可常规应用。红霉素、利福平、头孢哌酮、氨苄西林（氨苄青霉素）、哌拉西林等在肾功能轻度损害时常规剂量应用，中度以上肾功能损害时要减量应用。

（2）加强营养和防治贫血：低蛋白、低磷饮食；补充足够的必需氨基酸和维生素类。必需氨基酸疗法是每天每公斤体重0。1～0。2g，分3～4次口服。维生素B族、维生素C按常规量供给，维生素B6需加大量供给。必要时予以输血。

（3）减轻心脏负荷，改善肺水肿症状：①限制水、钠的摄入。②利尿剂应用：可用呋塞米（速尿），剂量从20～80mg开始，疗效不理想时再增加。噻嗪类和潴钾类利尿剂无效。③强心剂应用：对洋地黄应用一直有争议，多数学者认为其临床应用仍有其他药物不能取代的必要性，应选用半衰期短的洋地黄毒苷和地高辛，一定注意洋地黄的毒性反应。④血管张剂应用：可改善肺水肿的临床表现，临床用酚妥拉明（苄胺唑啉）、硝普钠、硝酸酯类。⑤其他物：氨茶碱、川芎、丹参等药都有改善尿毒肺水肿的报告。

（4）对症治疗：①止咳首选中枢性非麻性镇咳药，如右美沙芬片、右美沙芬糖浆、咳嗪片、白葡菌止咳片等。②化痰药适用痰稠不易咳出者，可选用氨溴索（沐舒坦）、二酰半胱氨酸等。③根据呼吸困难情况予以吸氧。

并发症

可并发胸腔积液、呼吸困难、肺水肿、左心衰竭等。

六、预后及预防

预后：老年人尿毒症性肺炎有合并症者，大多预后不良。预防：尿毒症性肺炎的预防应该首先做好尿毒症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有糖尿病、高血压、多囊肾、系统性红斑狼疮、尿路梗阻的患者应采取一级及二级预防措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生、发展。包括：①对高危人群进行健康普查，定期复查尿常规及肾功能，早期发现疾病。②消除慢性肾功能衰竭恶化危险因素如感染、心衰、脱水或治疗不当。③坚持慢性肾功能衰竭的病因治疗，如慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、高血压肾病、糖尿病肾病等都需要坚持长期治疗。④饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，慢性肾功能衰竭时肾脏排出代谢产物的能力下降，体内毒素堆积，这些毒素基本上都是蛋白质的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入，但是过多限制蛋白质的摄入又可引起营养不良，造成低蛋白血症，所以对于慢性肾衰病人要进行营养疗法，宜用高效价的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，少食用植物蛋白（如豆制品），保证足够的热量，并补充维生素C及维生素B。⑤禁用或慎用对肾功能有损害的药物。⑥如发现尿量减少，水肿加重，夜尿增多等，应及时到医院就诊。⑦对于已明确为尿毒症的患者出现呼吸困难、咳嗽、不能平卧、痰中带血，考虑合并尿毒症性肺水肿，直立即到医院诊治，以免延误病情。

流行病学

慢性肾功能衰竭发生于各种慢性肾实质疾病的基础上，进展缓慢。据统计每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾功能衰竭，而尿毒症肺炎的发病率在尿毒症患者中可高达60%以上，其中老年尿毒症患者更易发生尿毒症性肺炎。

保健贴士

尿毒症性肺炎的预防应该首先做好尿毒症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有糖尿病、高血压、多囊肾、系统性红斑狼疮、尿路梗阻的患者应采取一级及二级预防措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止疾病的发生、发展。