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第十二章 尿毒症的成因及预防（第4页）

尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。

（2）血常规：

血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。

（3）生化检查、核医学（ECT）

美国肾病医学质量指导：GFR90mlmin以上，肾功能正常；GFR90—60mlmin，肾功能轻度下降；GFR60—30mlmin，肾功能中度下降；GFR30—15mlmin，肾功能重度下降；GFR15mlmin以下，肾衰竭。

国内慢性肾衰竭分期：GFR50～80mlmin，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期；GFR50～25mlmin，血肌酐186～442μmolL，尿素氮超过7。1mmolL，为肾功能不全失代偿期；GFR25～10mlmin，血肌酐451～707μmolL，尿素氮17。9～28。6mmolL为肾功能衰竭期；

GFR小于10mlmin，血肌酐高于707μmolL，尿素氮28。6mmolL以上，为肾功能衰竭尿毒症期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

4、影象学检查

B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

5、肾活检

肾穿刺活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

6、鉴别诊断

当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别，判定肾功能损害的程度。

7。肾功能测定

①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。

十二、肾移植适宜人群

（1）尿毒症病人年龄范围大多在12-65岁；病人的年龄大于65岁，如心脏、肺脏及肝脏器官功能正常，血压平稳，精神状态良好者，也可考虑作肾移植术。

（2）慢性肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭；

（3）经过血透或腹透治疗后，尿毒症病人一般情况好，体内无潜在的感染病灶，能耐受肾脏移植手术者；

（4）无活动性溃疡、肿瘤、肝炎及结核病史，也无精神、神经系统病史的尿毒症病人；

（5）与供肾者的组织配型良好者。

随着肾移植成功率的提高，大多数肾移植中心对移植受者无绝对年龄限制，主要依据患者的身体状况决定是否施予肾移植。

十三、尿毒症透析

透析是一种能快速消除体内毒素的最直接办法，在体内产生大量毒素危及生命时，可立即清除毒素，使身体内环境达到基本平衡，使生命能够得到维持，也就给下一步治疗带来时机。

有些患者在接受血液透析治疗后，认为透析可以把体内各种有害及多余的物质清除掉，因而放松了饮食限制，其实这是一种错误的认识。进行维持性血透的慢性肾功能衰竭患者，往往少尿甚至无尿，因此，对水分的摄入必须加以限制，否则会导致浮肿;高血压及心力衰竭等并发症。维持性血透患者每天进水量以多少为好，应根据患者的具体情况而定。原则上是量出为入，保持平衡。出量包括尿量、吐泻量、不显性失水量（400—600ral24h）及透析脱水量。入量包括每日饮水量、食物中的含水量及体内新陈代谢产生的内生水量的总和。判断体内水液平衡最简单的方法是测量体重，透析患者应每日称体重，要求透析期间体重增加保持在l一1。5kg以内，短时间内体重的改变都是体内水液变化的结果。

一般来说，每周透析一次的患者，每天饮水量为lOOml加上24小时的尿量之和，无尿患者每日饮水量不超过lOOml;每周透析2次的患者，每天饮水量为300ml加上24h尿量之和，无尿患者饮水量不超过300ml;每周透析3次者，每天饮水量为500ml加上尿量，无尿患者每日饮水量不超过500ml。透析患者不能依靠增加超滤来改善日常的进水量，因为在血透中大量快速的超滤水分会引起血压下降、**、头痛等各种症状，且慢性水负荷过重可增加心血管负荷，后果是不良的。至于食盐的管理，平时应避免各种高盐食品，如咸鱼、咸蛋、咸肉、咸菜、酱类及各种腌制品，在尿少、浮肿、血压增高时，应控制盐的摄入量，代用盐也不可以滥用。每周透析3次的患者，每日盐的摄入量为4g左右，每周透析2次的患者每日盐的摄入量为3g左右。

长期接受透析的患者，能否提高生活质量，很重要的一点是能否管理好水、盐的摄入。慢性肾功能不全的患者，尤其是少尿时，血钾往往偏高，严重的高钾血症往往会危及患者的生命安全，因此，必须严格限制钾的摄入。每日尿量达1000ml者可排出1g钾;每日尿量在500ml者最多可排出0．6g钾。即使每周透析3次者，每日钾摄入量仍应限制在0．6g左右。除此之外，由于每次透析时可使体内丢失一部分蛋白质，血透患者还应注意蛋白质的摄入量，蛋白质摄入过多也会加重氮质血症，一般以每日每kg体重1—1．5g左右为好，并应选择一定数量的高生物蛋白食物和牛奶、鸡蛋等，注意脂肪及热量的补充。

十四、尿毒症为什么难治

“透析换肾”是西医的最终手段

“肾病、尿毒症是无法治愈的疾病”，这似乎是医学界的共识。西医经过近二百年的探索后，临床治疗方法已经定型：“治疗肾病、尿毒症的办法唯有透析和换肾”。透析和换肾对患者来说无疑要忍受极大的痛苦，透析一次需要用4个小时，对体力和元气的消耗非常大。换肾也不是一件容易的事，肾源紧张不说，即使换肾成功也需要终生服用排异药物。美国医疗专家统计：换肾后的平均生存期为7年，而中国肾脏移植后生存期一般为5至7年。巨大的治疗费是众多中国患者最终放弃治疗的原因。

“药到病重”是中医的无奈

几千年的中国医学也没有专门治疗肾病、尿毒症的方法，因为肾脏的主要功能是排毒，而治病就要吃药。“是药三分毒”，用药少了起不到治病的作用；用药多了，就要通过肾脏排毒，更增加了肾脏的负担，反而使疾病加重，使“药到病除”演变成了“药到病重”。

因为传统的用药方式是经胃肠吸收、通过血液循环到达病灶，而肾脏的主要功能就是滤过血液中的毒素，由此可见传统的用药方式、特别是使用毒性较大的药，肯定伤及肾脏，客观上造成了“药到病重”。

“内病外治”缺乏最有效的无创通道

战国时期，我国中医发现了“内病外治”的方法，把膏药贴在有病的位置，将药力渗透到病灶，达到治病的目的。随着科学的进步，人们又使用各种仪器将药物导入病灶，这种“内病外治”对于多数疾病非常有效，但是对于肾脏疾病来说却适得其反，研究发现将某些药物直接导入肾脏，有可能比通过血液循环到肾脏，对肾脏的伤害更大。治疗肾病、尿毒症必须要有一种无创高效的用药手段能够直接解除肾脏的淤阻休克状态，紧急保护患者残存的肾单位。

十五、减轻尿毒症的保健方法