北派小说网

第十四章 尿毒症性肺炎的成因及预防（第3页）

上述肺功能指标的下降与血浆尿素氮浓度升高呈负相关。其中一氧化碳弥散功能（DLCO）改变最为重要，在尿毒症早期即下降，肺泡膜的水肿，继发的肺间质纤维化，使肺泡毛细血管面积减少，贫血时肺毛细血管的血红蛋白减少，均是弥散功能下降的病理基础。随着病情加重，混合性通气功能障碍渐明显。

鉴别诊断

临床须与细菌性肺炎、支气管肺炎、支气管炎相鉴别。

1。心源性肺水肿一部分学者认为，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症时影响心功能因素颇多，很少有孤立的尿毒症性肺水肿，在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿。另部分学者则认为二者还是有一定的区别。

（1）心源性肺水肿：

①有冠心病、心肌病等病史。

②典型者有胸闷、气急、心前区疼痛、咳粉红色泡沫样痰、痰多、不能平卧，早期有卧位时咳嗽史、端坐呼吸史。

③发绀明显，双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音。

④心电图有和原发病相关的特殊改变。

⑤X线胸片早期是间质性肺水肿，继之是肺血样改变，肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。

⑥强心、利尿治疗有明显效果。

（2）尿毒症肺水肿：

①即使肺水肿较重，但咳嗽、咳痰等症状仍很轻。

②除因代谢性酸中毒可致深大呼吸外，气急亦轻，仍能平卧。

③咯血者少见，很少有粉红色泡沫痰。

④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。

⑤病理的基本病变是纤维素性渗出，其肺淤血改变是全肺的血管扩张。

⑥抗感染治疗、强心和利尿治疗均无效，而透析治疗效果好。

2。肺部感染慢性肾功能衰竭患者多伴有免疫功能降低，再加上贫血、代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍，容易受到各种感染，肺部的病毒、细菌感染首当其冲。

（1）有发热、咳嗽加重、咳脓性痰、气急加重。

（2）肺部听诊可闻及干、湿啰音。

（3）血常规检查，发现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。

（4）C-反应蛋白测定值明显升高。

（5）痰培养可获得阳性结果，根据药敏试验抗感染治疗效果明显。

3。肺结核尿毒症患者并有肺结核约20%左右，尿毒症晚期接受透析后2～3个月是结核病的好发期。

（1）症状不典型：因免疫功能低下，可以无午后低热，也可有对一般抗生素无效的高热。盗汗、食欲下降、消瘦等症状往往被原发病症状掩盖，结核菌素试验常呈假阴性。

（2）血沉明显加快，可达100mmh，痰涂片或培养，可查到结核杆菌，阳性率在20%～30%。痰结核菌PCR检出阳性率可明显提高。

（3）X线胸片可能无典型结核表现，CT检查有一定意义。

（4）试验性抗结核治疗有效。

4。肺出血-肾炎综合征本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义，早中期则有其特点。

（1）本病多为16岁以下男性。

（2）间断性反复咯血，咯血量不等。