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第三十一章 麻痹性斜视（第4页）

（3）Helvestowo-stepmethod）：是由Helveston1967年在Parks三步法的基础上设计简化而成的检查方法，用于鉴别上斜肌与对侧眼上直肌麻痹。

第1步：向左或向右转眼时，注意何眼上斜或下斜。如内转眼上斜，表示该眼上斜肌或对侧眼（外转眼）上直肌麻痹;如内转眼下斜，表示该眼下斜肌或对侧眼（外转眼）下直肌麻痹。这样第1步即可将4条可能受累的肌肉减为2条。

第2步：将患者头部向右肩或左肩倾斜，注意何眼上斜。如头向高位眼倾时上斜加大，表示斜肌麻痹;如头向低位眼倾时上斜加大，表示直肌麻痹。

（4）Urist三步检查法（uristthree-stepmethod）：是由Urist1970年设计的，用于诊断A-V斜视合并有垂直肌麻痹的检查方法。

第1步：确定何眼上斜。

第2步：头向何侧倾斜时上斜最轻。如头向同侧倾斜上斜轻者，表示直肌麻痹;如头倾斜向对侧上斜轻者则为斜肌麻痹。

第3步：上下注视时有无A-V现象，A现象表示下直肌及下斜肌麻痹，V现象表示上直肌及上斜肌麻痹。

举例说明：如右眼上斜，头向右侧倾时上斜轻，表示直肌有麻痹，即右下直肌或左上直肌;如为V现象则为上直肌或上斜肌麻痹，二者共有的为上直肌，故诊断为左上直肌麻痹。

如右眼上斜视，头向左肩倾时上斜轻者，表示为斜肌麻痹，即右上斜肌或左下斜肌。如为A现象，则为下直肌或下斜肌麻痹，二者共有的是左下斜肌，故诊断为左下斜肌麻痹。

11。Hess屏与Lancaster屏检查法

（1）Hess屏检查法：是用以协助检查两眼球运动时神经兴奋的相对状态，可查出功能不足的肌肉（麻痹肌）及功能过强的肌肉，是一种具有定量意义的检查方法。Hess屏有投影式、电Hess屏和屏布式Hess屏。以屏布式为例：它是一个1m2的黑色（或灰色）布屏，表面用红线做成横竖相交的线格，每格相当于5°角。在中心点做一红色注视目标，每距15°及30°交叉线上也做一红色标记，在布屏中央共有9个红色标记，代表9个诊断眼位，其中颞侧上、中、下及鼻侧上、中、下为6个诊断眼位，代表6组配偶肌的作用方向，以便检查眼外肌的功能。原设计在布屏上端两角装置两滑车，以2绿绳通过滑车在黑布屏前相联结。两绳之另一端各悬一金属锤，相连的绿绳中央悬一绿色木棒，牵动此棒可以接触红色试标。

（2）Lancaster屏检查法：Lancaster屏与Hess屏的原理相同，即用一白布屏幕在其上画有水平和垂直的黑线方格，每格为7cm。

在暗室内检查，被检者戴红绿互补眼镜坐于屏前1m或2m处，令其手持绿光投照灯去重合红色视标，记录15°和30°范围各点的偏斜度。再将红绿眼镜交换，重复上述检查。然后测量移位度数，即为斜视的实际偏斜度。

12。斜视度测定斜视的定量检查对于观察病情变化、设计手术以及评价手术效果都是非常重要的。对于麻痹性斜视的斜度测定，常用的方法有以下6种。

（1）角膜映光法。

（2）视野计测量法：又称周边弧形视野计斜位测量法，即利用视野计弧上的度数以测定斜视度的方法。

（3）三棱镜加遮盖法：放置三棱镜时，底向麻痹肌作用的方向，尖向斜位方向。如同时有水平和垂直斜位，应分别进行三棱镜消除，且分别测出第一斜视角和第二斜视角。

（4）三棱镜加Maddox杆法。

（5）三棱镜消除复像法：对主觉有复视的麻痹性斜视患者可用三棱镜消除复像。方法是将三棱镜尖向斜位方向放置于眼前，逐渐增加三棱镜度数直至复像消失为止，此三棱镜度数即为眼位偏斜度数。当复像消除后，可以适当增加或减少三棱镜度数，试其可维持双眼单视的三棱镜增减幅度范围。如果此幅度较宽说明患者潜在的融合力较好，融合范围较大;如果增减幅度范围极小，甚至1△之差即不能耐受，说明患者融合无力。

（6）同视机测定法：同视机是斜视定性和定量检查的最常用仪器，利用同视机测定自觉斜角和他觉斜角，是诊断麻痹性斜视、观察疗效及手术前后最常用的检查方法。

同视机检查斜视度的记录方法：

①水平斜视：一般查3个眼位，即正前方、左转15°，右转15°，分别记录两眼注视时的斜度。

临床记录的格式如下：

②垂直斜视至少应记录5个注视眼位的水平、垂直和旋转斜度，用#字格表示，分别记录两眼注视时的斜度。

13。旋转斜度的检查是用眼底照相机拍摄的眼底照片，测量视盘几何中心至黄斑中心凹的距离和中心凹至视盘中心水平子午线的垂直距离，计算视盘-中心凹角，根据此角的大小和中心凹的位置可测出旋转斜度。

15。肌电图描记法肌电图（eleG）仪是检查生物电活动的一种仪器。检查时，用一个同心针电极刺入肌肉内，经放大器放大后用示波器显示肌肉活动时产生的电位变化，并可通过摄影留做永久记录。其电位一般在20～300μV，波形为双相棘波。时相较短，约0。5ms，频率可高达350周s。肌电波无静止相，在眼球休息状态时也有动作电位，只在沉睡时和麻醉等情况下才消失。

16。扫视运动检查眼球运动由4个系统组成：扫视运动（saccade）、跟随运动（pursuit）、集散运动（vergeorsion）。而扫视运动又包括水平扫视运动和垂直扫视运动，它是一种急速的反射性眼球运动，不受主观意志而改变，它可以间接地代表肌肉力量。其扫视速度与扫视幅度有关，幅度越大，速度越快。通常见于阅读换行时及眼震的快相。扫视运动的检查是采用眼电图（EOG）或眼震电图（ENG）来记录扫视运动的幅度，以判断眼外肌的肌力。其检查方法及结果如下：

（1）水平扫视运动检查：检查前先在弧形视野计的水平线上安装3只直径为3mm的红灯，分别置于正中及左、右各15°处。灯可以交替亮灭，频率为50次s。视野屏前50cm处置一支架，用以固定头部，确保眼球运动幅度为15°。检查时，受检者取坐位，用乙醚擦净额部正中和双眼内、外眦部皮肤，将记录电极分别置于内、外眦部，接地电极置额部正中，用胶布固定。受检者的头部固定在支架上，被检眼正对视野屏中央的红灯。先检查右眼，后检查左眼。红灯闪亮顺序为由中到右再回到中，然后由中到左再回到中。记录前先定标，即将眼球运动15°的电位差调整至Ⅰ导程上垂直距离10mm高度，然后打开记录开关，每方向记录5～7个波形。测量时每条眼外肌的作用方向均取5个数值的平均值，该值即为这条眼外肌或这一方向的眼球运动的扫视运动速度。

正常值及临床意义：国内有作者测定了150例正常人的水平扫视运动速度，其正常值为（325°～402°）s，低于正常下限者可以认为是病理性减慢，如小于50°s时，可视该肌为完全麻痹。本法是对眼外肌功能测定的敏感方法，对后天性麻痹斜视的治疗效果判定和手术方法选择及估计预后有指导意义。如果眼外肌麻痹在治疗过程中扫视运动速度逐渐增强，揭示肌肉功能正在恢复，不应急于手术;如果小于50°s提示眼外肌完全麻痹，则应做直肌联合或肌肉移植术;如果眼外肌仅为部分麻痹，其扫视运动速度是正常值的13～12，则可做受累肌加强和拮抗肌减弱术。此外，扫视运动速度检查可以鉴别内分泌性眼外肌炎、眼球后退综合征、眶内瘢痕粘连或外伤后继发性眼外肌麻痹、重症肌无力等。重症肌无力性眼外肌麻痹者在注射新斯的明后，扫视运动速度可明显提高。

正常值及临床意义：关于垂直扫视运动幅度的正常值目前尚有争议，有人主张主动肌与对抗肌之间正常值最大差别为10%～20%。有人把向下扫视幅度低于向上扫视幅度30%作为诊断下直肌麻痹的依据。张东杲等报道主动肌与对抗肌垂直扫视运动幅度相差15%以上者，可诊断为垂直麻痹性斜视。本法可对眼外肌麻痹作定性和定量检查，可作为手术或病情变化的客观依据及永久性记录，并可区别由斜肌或直肌引起的垂直麻痹性斜视，双上转肌或双下转肌麻痹者可明确以何肌麻痹为主，且不受有无同时视和异常视网膜对应的影响，可作为麻痹性斜视的检查手段之一。张东杲于1994年又做了眼扫视运动与肌电图检查在诊断眼直肌麻痹中的对比研究，眼扫视运动检查标准按麻痹肌与拮抗肌扫视振幅之差换算成百分比来计算，垂直肌15%、水平肌30%作为判断直肌麻痹的标准;肌电图按重收缩时麻痹肌与拮抗肌肌电振幅之差来计算，两肌之差30μV作为判断直肌麻痹的标准。上、下直肌麻痹SEM的诊断符合率为91。3%，EMG为80。9%;水平直肌麻痹SEM的诊断符合率为83。2%，EMG为88。9%。SEM为无损伤性检查，可多次反复进行，易被患者接受，6岁以上能合作的患者均可用该法检查，术后复查SEM有助于了解和评价眼肌平衡及眼球运动功能的恢复。但对固定性斜视无效。

17。眼外肌超声活体检查超声检查是将声学和雷达技术相结合，利用声波的反射特性，形成图像来观察人体解剖结构和病理变化的一种诊断方法。Mundt于1956年首先应用于眼科临床，我国1962年开始用工业超声探伤仪检查眼病，1921年设计制造成功眼科专用超声检查仪。1973年Ossoinig首次利用标准化A型超声测眼外肌各直肌厚度，1990年杜源耀采用非标准化的A型超声做眼外肌的活体测量，1985年刘培贞等应用B型超声测量眼外各直肌的厚度。由于肌肉边界回声变化较大，测量的统计数字不够确切，1986年又应用眼科ABD三用眼科超声仪进行测量，并用A型超声作对照，其误差小于1mm，1986年刘汉强等应用彩色B型超声诊断仪测量了眼外肌厚度。

六、鉴别诊断

1。麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别诊断麻痹性斜视与共同性斜视的主要鉴别点是眼球运动是否有障碍，即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹。两者的鉴别诊断可用表3说明。

2。麻痹性斜视与牵制性斜视的鉴别虽然大多数的眼球运动障碍是由于眼外肌的神经或肌肉疾患，导致眼球向受累肌作用方向转动障碍、眼位偏斜而发生麻痹性斜视，还有部分麻痹性斜视是由于眼眶内肌肉或筋膜的异常，产生牵制力，限制眼球向其相反方向转动，称为牵制性斜视。鉴别麻痹性斜视和牵制性斜视的主要方法是作眼球被动牵拉试验。牵制性斜视的发生可因先天性肌肉或筋膜的发育异常引起;也可因后天性眼球与周围组织粘连（常见于外伤或手术后）引起。

3。先天性胸锁乳突肌纤维化：无眼球运动障碍，在头位偏向的一侧胸锁乳突肌强硬。