北派小说网

第三十一章 麻痹性斜视（第2页）

四、治疗用药

（一）治疗

对原因不明者，可试用抗生素及皮质类固醇治疗。支持疗法：口服或肌注维生素B1，B12及ATP等，以助神经功能恢复。局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者（一般是在病情稳定6～12个月以上），可行三棱镜矫治或手术矫正。

1。非手术治疗主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸以及物理疗法等。如为轻微麻痹，经上述非手术治疗无效，患者又不适于手术治疗，可考虑配戴三棱镜，以矫正复视。为治疗或预防“续发共同性”斜视，对小于10△的病例，用三棱镜矫正可获得好的效果，但对大于10△的偏斜，能否长期戴压贴三棱镜，尚不能肯定。

对早期的、较重的眼外肌麻痹患者，采取代偿头位仍不能消除复视，并有严重的眩晕、恶心甚至呕吐影响正常生活者，可遮盖一眼。以往多主张遮盖麻痹眼（非麻痹眼视力低下者除外），目前则多主张遮盖健眼，这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能，便于麻痹肌运动功能的恢复;二是可以延缓或避免直接对抗肌发生**或挛缩。关于防止**，有些学者建议：①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精，或肉毒杆菌毒素A;②在外直肌麻痹时，在健眼前加用底向外的三棱镜，使**的内直肌松弛;③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正。

2。手术治疗主要用于先天性麻痹性斜视、陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例，但应注意手术时机和手术原则。

（1）手术时机：对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术：①诊断已确定;②已除外中枢神经系统疾患;③病情已稳定。尤其是年龄较小的先天性麻痹者，应早期手术矫正，有助于双眼视觉的建立或恢复。

对于新近发生的眼外肌麻痹，经非手术疗法治疗无效，病情稳定4～6个月后才可考虑手术矫正。在等待手术期间，应注意随访观察，了解眼球运动、复视程度和实用注视野（12°～15°）的变化，遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等。

（2）手术原则：麻痹性斜视手术矫正的总原则是：①加强麻痹肌，主要适用于不全麻痹者;②减弱对抗肌，用于有对抗肌**的病例;③减弱配偶肌，主要适用于有配偶肌功能过强的情况;④加强间接对抗肌。上述手术矫正方法，应根据病人的具体情况选择应用，可选择其中1项或几项。

不同类型眼外肌麻痹的手术原则为：①垂直肌麻痹时，如继发改变明显，以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主;②下斜肌麻痹时，可减弱健眼配偶肌（健眼上直肌）和（或）缩短健眼下直肌;③上斜肌麻痹时，先减弱同侧下斜肌，术后如仍有上斜视，可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌;④双上转或双下转肌麻痹时，做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好;⑤水平直肌麻痹时，手术方法与一般水平共同性斜视相同，应先减弱直接对抗肌，再加强麻痹肌;⑥完全性直肌麻痹时，单纯减弱直接拮抗肌无效者，可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术。

2。手术时注意事项由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能，手术不能以外观矫正眼位为满足，因此术前检查务求细致准确。要明确手术量的最高与最低限度，远近距离的差异，争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内。手术时应注意下列情况：

（1）保证正前方与正下方注视野的双眼单视：因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野。在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好，若不能顾全，则不必勉强。如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位，并能保持双眼单视，可不进行手术。如果矫正效果大致相同，减弱手术应首先考虑上转肌，加强手术应首先考虑下转肌。

（2）照顾眼外肌平衡：对于眼外肌麻痹手术矫正时，尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限，以免影响两眼共同运动时的协调。

（3）分次手术：无论先天性或后天麻痹性斜视，除水平肌不全麻痹外，多数学者主张分次手术。原则上每次手术以1条肌肉为宜，最多不超过2条。每次术后应观察一段时间（一般为6～8周）后重新检查眼位情况，根据眼位情况再决定下次手术如何做法。因为，不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌，根据Hering法则，支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程，残余的斜视度数有可能变小或消失，这种现象在临床随访观察中时常见到。因此不能操之过急，想用1次手术解决全部问题，是不符合客观实际的。

（4）避免过度矫正：轻度的矫正不足，患者常能很好适应。如果眼位过度矫正，复像倒置，将会引起明显的干扰，患者往往很难耐受。对于水平肌麻痹，比较容易矫正，但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位。尤其是下转肌减弱时切忌过矫。

（二）预后

麻痹性斜视可以手术矫治，但必须针对病因进行治疗。

五、检查化验

无特殊实验室检查。伴随颅脑疾病在必要时可以进行脑脊液检查。

非共同性斜视检查的目的有：发现受累肌肉，明确诊断;探讨病变性质和原因;根据检查进行分析，选择和制定恰当的治疗方案。

比较明显的眼外肌麻痹，诊断并不困难，但对于某些麻痹轻微或病程较久已形成继发性改变的病例，则往往需要进行多种检查或重复多次的检查，才能做出诊断。因此，多年来设计了许多检查方法。近年来，随着科技的进步和微机的应用，使检查手段日益增多，日臻完善，给临床诊断提供了更多的科学依据。由于检查方法较多而较复杂，在检查时应注意：对不同类型的眼外肌麻痹，应选用适宜的检查方法;检查要仔细、认真，而且应注意重复检查，使几次检查结果有可比性;对每项检查结果应仔细分析是否有意义或合理;如患者为儿童，则要根据合作程度，选用适宜的检查方法。

非共同性斜视的检查，概括起来有二大类，即眼外肌的定性检查与定量检查。除此之外还应作视力、眼睑运动、眼底及神经科方面的辅助检查。

1。一般检查

（1）视力及屈光检查：

有些先天性或生后早期的麻痹性斜视可合并不同程度的弱视，手术矫正眼位后应作必要的弱视治疗。此外，对于合并屈光不正的患者，术前即应矫正屈光不正。

（2）眼睑运动的检查：动眼神经麻痹可合并上睑下垂，Mar综合征的下颌侧动伴眼睑下垂，周期性动眼神经麻痹表现周期性的睑裂变小与开大，内分泌性眼外肌麻痹的睑裂开大与上睑迟落，Duane综合征的眼球后退、睑裂变小等等。

（3）神经科辅助检查：是查明非共同性斜视病因的必要方法，尤其对后天性麻痹。如患者表现有同向运动和异向运动障碍时，应请神经科医生协助检查。

2。眼位检查观察眼位是对各种类型斜视最有用的初步检查。对于非共同性斜视从理论来讲，任何眼外肌的功能不足都应表现出一定程度的眼位偏斜，其方向是向受累肌肉作用方向的对侧偏斜。但如果麻痹程度轻微，眼位被融合反射所控制时，则可仅表现为隐斜，外观并无显斜表现。如发现有斜位，应注意如下5点：

（1）偏斜方向是内斜、外斜或垂直斜。

（2）第一斜视角与第二斜视角是否相等。

（3）何眼为注视眼，何眼为偏斜眼，有时斜眼不一定是麻痹眼，特别是不全麻痹者，如麻痹眼原为主导眼，往往表现为非麻痹眼偏斜，因为这样不但可以仍以主导眼作注视眼，而且可以使复像之间的距离变的更大，从而容易抑制周边物像，消除复视的困扰，即所谓目的性斜视（purposivestrabismus），应进一步检查和分析，以免造成诊断错误。

（4）详细记录检查结果，如第一眼位时某眼向某个方向偏斜等。

（5）如为水平合并垂直斜位时，是水平斜度大于垂直斜度，还是垂直大于水平斜度。检查眼位最简单、最实用的方法是角膜映光法，又称Hirschberg试验，可对斜视度做出大致估计。

3。眼球运动检查

眼球运动受限是非共同性斜视的主要体征之一，也是与共同性斜视的主要鉴别之点。对于重度麻痹所造成的眼球运动受限不难认出，但在轻度麻痹病例，第一眼位可能不表现眼位偏斜或仅有轻微偏斜，如只靠肉眼或仅观察单眼运动，往往不能发现异常，必须注意检查双眼共同运动时的受限情况。因为，当眼球向麻痹肌作用方向转动时，配偶肌将表现出过强的运动。所以眼球运动检查应包括单眼运动检查和双眼运动检查。

（1）单眼运动检查：眼球运动是沿着3个固定轴（水平轴X轴、垂直轴Z轴和前后轴Y轴）进行的。沿X轴作水平转动，沿Z轴作上下转动，沿Y轴作内外旋转运动，前二者为随意运动，后者为不随意运动。正常眼球运动的范围是：外转最大限度为角膜外缘达到外眦角，内转最大限度为瞳孔内缘达上、下泪点连线，上转最大限度为角膜下缘与内、外眦连线在同一水平线，下转最大限度为角膜上缘与内、外眦连线在同一水平线。旋转运动时，角膜垂直子午线的上端偏向鼻侧为内旋，偏向颞侧为外旋。检查时，可用手指引导患者的两眼自第一眼位向左、右、上、下、颞上、颞下、鼻上和鼻下方运动，检查眼球运动是否达到上述位置，有无震颤样运动等。