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第三十一章 麻痹性斜视（第3页）

（2）两眼共同运动检查：正常人的两眼在任何时间、向任何方向注视都是协调一致的，也是同时而且等量、等速的共同运动。两眼共同运动检查主要是观察各诊断眼位时的两眼运动协调情况。所谓诊断眼位是指两眼的6对配偶肌的同向运动所转向的眼位，即：

向右右外直肌左内直肌

向左左外直肌右内直肌

向右上右上直肌左下斜肌

向右下右下直肌左上斜肌

向左上左上直肌右下斜肌

向左下左下直肌右上斜肌

在进行同向运动检查时，观察上述6个方向转动有无一眼落后或过度，何眼出现偏斜，斜度是否一致等。有时继发的配偶肌功能过强，可以表现的非常突出，而原来的麻痹肌的功能不足常被掩盖。例如右眼上直肌不全麻痹，患者为使复像间距加大常用麻痹眼作注视眼，而表现出左眼下斜肌功能明显过强，究竟是右上直肌麻痹还是左眼上斜肌麻痹，单从诊断眼位上很难区分，须进一步鉴别，常用的鉴别方法有遮盖共同试验和Bielschowsky歪头试验等。

诊断眼位的检查，对诊断共同性斜视及非共同性斜视都有非常重要的意义。当诊断A-V征时，还应注意第一眼位的斜视角与向正上方转、正下转时的斜视角。

4。代偿头位的检查

代偿头位虽然是非共同性斜视的体征之一，但不是所有的非共同性斜视都有代偿头位，这是因为时间较久的眼外肌麻痹继发共同性以后，原来的代偿头位姿势可以发生改变;某些先天性或陈旧性眼外肌麻痹可以形成单眼抑制或弱视，使代偿头位消失。

代偿头位测定仪是依据头部按照X、Y、Z3个轴偏转的原理而设计的。主要由两个刻度盘、两个长臂、1个次长臂及两个短臂构成，盘与臂之间以螺丝固定，当旋松螺丝时臂可以转动和滑动，两个长臂均为60，均在中点处作直角弯曲。两个短臂各长15cm，末端亦作直角弯曲，以便测量时容易对准眉间和下颏的前正中点。

5。遮盖共同试验又称遮盖协同运动试验（sita），是根据Hering法则即等量的神经冲动同时到达配偶肌而设计的一种定性检查法，用以区别两眼分别注视时斜视度的变化及两眼运动功能是否协调，也可确定原发和继发偏斜。方法是用遮盖板分别盖一眼的视线，令患者以另一眼向各诊断眼位注视，此时患者仅用一眼注视视标，检查者可同时观察两眼的相对位置。遮盖板可分别放在左颞或右颞侧处，观察右眼或左眼的运动，也可放在患者的两眼中间，或放在患者两颊处，观察左、右眼向左下、右下运动时的协调情况。

6。复像检查与分析复视（diplopia）是病人最早的主诉症状，也是引发病人就诊的主要原因。而复视形成的原因，大部分是由眼外肌麻痹所造成的，也可见于小儿共同性斜视的早期，由于患儿年龄较小，不能主诉，适应性又强，很快就产生了抑制、视网膜异常对应及弱视，克服了这种知觉上的紊乱，最终复视消失。某些成年人的急性共同性斜视，突然开始斜视和复视，但眼球运动良好，各方向的复像间距相等。因此，对主诉有复视的病人，应作全面的检查及分析，从而得出正确的结论。复像检查是一种需要通过患者主觉描述的检查方法，因此需要合作，不适于年龄太小的儿童。复视检查的目的，一是判断麻痹肌，二是判断疾病恢复的程度和治疗效果。此法虽是一种定性检查，但可与客观检查的眼位及眼球运动相印证，如果在不用其他检查工具时，其定性意义远远超过定量意义，特别是轻微麻痹患者，眼位及眼球运动均无明显异常时，复像的检查与分析更为有用，为常规检查眼外肌的可靠方法之一。但不适于某些先天性或陈旧性眼外肌麻痹已有单眼抑制或异常视网膜对应的患者。

7。歪头试验歪头试验（headtilti）又称头部倾斜试验、Bielschowsky歪头试验。是根据每眼旋转肌的两内转肌（上、下直肌）及两外转肌（上、下斜肌）均有相反的垂直运动原理而设计，用以鉴别斜肌和上、下直肌麻痹的一种简便检查方法，不需要任何设备和复杂技巧，只让患者左右歪头即可。在正常情况下，每眼的一条上转和一条下转肌的作用相反且相互平衡。当头向患侧肩部倾斜时，患眼上转为阳性，说明上斜肌麻痹;如上直肌麻痹时则眼不上转，或呈一定程度的下转，头向健侧倾斜时眼位无变化。由于每眼的两条垂直直肌和两条斜肌的上、下转及内、外转的作用相互抵消，只产生旋转作用。当斜肌麻痹头向患侧肩部倾斜时，患眼应为内旋，对侧眼外旋。具有内旋作用的上斜肌已麻痹，不能对抗上直肌上转作用，故呈上斜。如为下斜肌麻痹，以右下斜肌麻痹为例，左眼高位，当患者向左肩倾斜时，左眼内旋，右眼外旋，由于右眼的主要外旋肌下斜肌麻痹，则右眼的次要外旋肌下直肌功能增强，因而使右眼下转明显，眼位更低。所以，当向高位眼侧歪头时低位眼更低者，为下斜肌麻痹。对于上、下直肌麻痹来说，因不属于主要旋转肌，当进行歪头试验时，不致引起眼球旋转运动的明显障碍，也不会产生两眼垂直眼位分离明显加大。

8。单眼和双眼注视野检查单眼注视野检查（fieldofuniocularfixatio）和双眼注视野检查（fieldofbinocularfixatio）都是利用弧形周边视野计对1条或1组配偶眼外肌进行的定量运动检查，也是一种通过患者主觉来判断麻痹性斜视的方法。注视的范围可用圆周度表示。检查时嘱患者头部固定并将下颌置于颌架上。检查单眼注视野时遮盖健眼，被检眼注视视野计的中心，用写有E字的3mm试标，自视野计中心开始，沿不同径线由内向外检查。患者头部不动，仅用一眼追随目标，直到看不清试标上的E字为止，依次检查上转、下转、内转、外转及4个斜方位的旋转情况，描绘成图，用以鉴别肌肉的运动功能。如果一条肌肉功能过强时，则该方向的运动范围就超过正常。正常单眼注视野上转为35°～40°，下转50°，内、外转均为50°。

检查双眼注视野的方法与单眼注视野基本相同，所不同的是患者需戴红绿眼镜，常用一小灯光作试标，检查时双眼追随目标，当主觉复视时，将该角度记录在视野表上，然后将各径线之读数连接起来，即为患者的双眼注视野。双眼注视野缺损部分代表眼外肌运动障碍的视野部位，正常范围各径线约50°。本法只适用于在一定注视野内尚有双眼单视的轻度麻痹性斜视患者，测量的目的是为了确定患者的双眼注视野的范围，对手术后或恢复期患者，通过比较其不同时期的双眼注视野可对手术效果与恢复程度有一正确的估计。

9。被动运动试验被动运动试验（forceddutest）又称Dunnington-Berke牵引试验、眼球转动牵引试验、强迫转眼试验、牵拉试验（tratest）等。是一种鉴别粘连性、麻痹性或**性眼球运动障碍的试验。检查前先用1%丁卡因做眼球表面麻醉，再用有齿镊夹住欲做牵引的肌腱和结膜。本法还应作为共同性斜视和非共同性斜视术前的一种常规检查，以此来决定手术方法。临**常用的牵引试验有4种。

（1）协助眼球转动牵引试验：方法是用有齿镊夹住眼球运动受限侧的肌腱和结膜处，令该眼向受累侧转动，同时检查者手持固定镊也向该方向轻轻牵拉，如仍不能转动，表示该受累肌的对抗肌有机械性限制，可能为对抗肌**、粘连或肌肉筋膜异常等导致的固定性斜视;如转动无阻力，则表示该受累肌麻痹，无机械性限制。

（2）对抗眼球转动牵引试验：方法是用有齿镊夹住一侧的肌腱和结膜使眼球固定在该肌作用方向，令该眼极力向其对侧转动，如感觉有肌肉收缩的力量，则表示该肌功能不足是由于对抗肌的瘢痕组织粘连或挛缩所致;如无肌肉收缩感觉，则表示该肌为麻痹或大量的后退术后所致。

举例说明：如外斜视时，用有齿镊夹住外直肌肌腱和结膜，令患者内转并牵拉眼球向内，若有抵抗感可能为：过度手术切除的外直肌拉紧;Duane后退综合征，外直肌纤维化;异常的筋膜或肌肉附着或外直肌挛缩;固定性外斜视。

若牵拉向内转时不受限可能为：超常量的内直肌退后;Duane后退综合征（由于眼球企图内收时内直肌和外直肌的中枢性或周围性共同收缩）;内直肌麻痹。

若为上斜肌鞘综合征时，用有齿镊夹住靠近鼻侧角膜缘的结膜及筋膜组织牵拉眼球向鼻上方转动常有较强的阻力，如无阻力则为下斜肌不全麻痹。

（3）双镊对称牵引试验：方法是检查者左右手各持一有齿镊分别夹住靠近角膜内缘与外缘，或上缘与下缘，或鼻上缘与颞下缘，或颞上缘与鼻下缘几个相对方位的结膜和筋膜，然后向左右、上下或斜向牵拉，以判断有无机械性限制情况。本法多用于全麻下手术前检查，也可作内、外旋转检查。

（4）肌肉麻痹后的牵引试验：对某些肌肉功能过强用上述方法无法判断是挛缩或粘连时可用此法。方法是在过强侧肌肉内注射2%利多卡因0。5ml后进行牵拉。如为肌肉挛缩，则在肌肉麻痹后很容易牵转眼球，如为粘连所致者则仍不能牵拉眼球转动。

10。垂直肌肉麻痹的几种简易诊断法

（1）Parks三步检查法（Parksthree-stepmethod）：是由Parks1958年设计的、为用于鉴别直肌麻痹与斜肌麻痹的检查方法，因检查分3步进行，故称三步检查法。

第1步：观察原眼位时何眼上斜。如为右眼上斜（左眼下斜），表示右眼的下转肌（上斜肌和下直肌）或左眼的上转肌（上直肌和下斜肌）4条肌肉中的某条肌肉麻痹。

第2步：检查左右转眼时，何侧上斜加大。如两眼同时向左转时，右眼（内转眼）更高，则为右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹（此时已排除另外两条可疑麻痹肌）。

第3步：歪头试验，阳性为斜肌麻痹，阴性为直肌麻痹。

（2）Sg三点试验：Sg三点试验（Sgthree-poi）是由Sg1958年设计的。

第1点：确定何眼上斜。

第2点：斜视度是向上还是向下注视时变大。

第3点：斜视度是向右侧还是向左侧注视时变大。

列表说明如表1所示。

从表中可以得出这样的结论：即每一点均有两种选择，即右眼或左眼，眼向上或向下，眼向右或向左，共有6组肌肉可供选择。而每组中又有4条肌肉可能为麻痹肌。但在3点中仅有1条是共有的，此三点共有的这条肌肉就是麻痹肌。例如，左眼上斜，当眼向上及眼向左注视时斜度加大，则三点中共有的肌肉仅有右下斜肌，故该肌是麻痹肌。