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第十三章 腰椎病的相关知识（第2页）

二、腰椎病的临床鉴别诊断

腰间盘突出与腰椎畸形

调查显示：在正常的健康人群中，约有30％的人存在着椎间盘膨出或突出，却没有临床的症状表现，而部分腰腿痛或坐骨神经痛者，其影像学检查却显示正常，这属医学上需要探讨的问题。在实际的工作中，我们不能因放射学或影像学检查显示某一椎间关节和椎间盘有病理改变，就认为此处是造成病痛的起源；反之，也不能因为影像学检查未发现异常，就武断地认为腰椎没有问题，这时必须进行综合的分析，才有可能细究出病痛的根由。

脊椎发育异常在脊椎的上、下端，即上颈部和下腰部多见，表现为：移行椎、邻近脊椎相互融合、脊椎结构的左右不对称，以及脊椎某一部位缺损（如脊椎裂）、多余骨的出现等。他们多无症状，常因其他疾患行Ｘ线检查时发现，随着年龄增长，会逐渐出现腰背痛等神经症状，此时应当与腰椎间盘突出症相鉴别。现具体介绍如下。

移行脊椎

在脊柱的颈、胸、腰、骶椎各节段的交界处可以互相“移行”，如腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎胸化、胸椎腰化等，发生最多的部位是腰骶部，这在腰腿痛者的X线检查中占去了1／3左右。由日本骨病专家组联合研发的高科技产品腰椎康组合，综合多维方式在治疗腰椎疾病方面获得惊世突破，从根本上解决了腰椎病难治愈易复发的难题，被世界医学界誉为“不用刀的大手术”。

关节突畸形

两侧关节突的方向常有不对称，多见于腰骶部、其次在L4、5间。关节突的方向及形状对脊柱运动有很大关系，假如关节突关节的排列一致，则脊椎各方向的活动就会协调一致；若两侧不对称，会使脊椎各方向的运动难以协调，造成关节突关节、韧带、及周围肌肉的劳损，进而引发腰腿痛，有时还会在畸形关节突的上一间隙伴发椎间盘突出。

棘突畸形

棘突为次发化骨中心，大约在25岁时融合。最常见的变异有：1）接触棘突。正常者，在腰部后伸时相邻两个棘突间仍保留有一定距离，而先天性棘突过长、腰椎过度前凸、骶骨呈水平位、或是椎间盘退变致椎间隙明显狭窄时，会导致两个相邻棘突间的距离变小，当腰部后伸时，相邻的棘突相互碰撞、不断磨擦，进而形成假关节，即所谓的接触棘突。随着时间的延续，可造成滑膜炎或损伤性关节炎，引发腰痛，当腰后伸时疼痛会加重，此时应该控制腰部的后伸活动、调整不合理的姿势，以减少病变棘突的撞击，从而有利于局部充血、水肿的消退。2）喙状棘突。喙状棘突多见于Ｌ5，其棘突细长、远端向后下方弯曲成鸟嘴状，故称为喙状棘突。在侧位Ｘ线片上可见细长、弯向下的Ｌ5棘突，当腰部后伸活动时，喙状棘突撞击骶1椎板，引起局部充血、水肿、或形成滑囊，发生腰痛；压迫骶1神经时，疼痛向臀部及下肢放射；若合并骶椎裂时，可引起腰痛、**部麻木、下坠感和排尿功能异常。治疗是以腰部制动、限制腰部后伸等为主。3）杵状棘突。骶椎隐性脊椎裂处的浮游棘突与Ｌ5棘突相融合，形似杵臼，故称之，其病理改变和治疗原则与喙状棘突相类似。

隐性脊椎裂

是胚胎期软骨化中心或骨化中心发育障碍，两侧椎弓在后部不相愈合，椎板及棘突部遗留下不同程度的裂隙。好发于下部腰椎和上部骶椎。只累及骨骼时称隐性骶椎裂；如同时伴有脊膜或脊髓膨出时，称显性脊椎裂。它一般只累及一个节段，轻者只有一条裂缝，严重者椎板完全缺如。隐性脊椎裂有纤维组织覆盖，可有腰骶部皮肤的色素沉着、生有毛发或呈小脂肪瘤样改变，一般无症状，但成年后腰骶部负重过大、活动多，其周围的韧带和肌肉有一部分缺乏附着点或附着不牢固，易形成腰骶部劳损。

治疗原则，是调整好日常生活和工作中的姿势，加强腰背肌的锻炼，以便能够代偿其先天性的缺陷。

腰椎骨质增生与椎间盘突出

椎间盘突出后，椎间盘变薄，椎体间隙变窄，韧带松弛，椎体间活动度增大，在椎体边缘出现微小的、反复的、积累性损伤，导致微小的局部出血及渗出，出血及渗出逐步钙化，从而在局部，也就是椎体上下缘出现骨的增生性反应，这就是骨刺，也就是骨质增生。腰椎骨质增生在X光片上表现多种多样，一般多呈“唇样骨质增生”，也可相互融合形成“骨桥”。

临**常出现腰椎及腰部软组织酸胀疼痛、僵硬、易疲劳，甚至弯腰受限，如压迫坐骨神经可引起坐骨神经炎，患侧剧痛并向下肢放射，小腿麻木胀痛畏寒无力。

腰椎骨质增生与腰椎退行性变、椎间盘突出、椎间盘变薄，有着直接的关系，所以治腰椎间盘突出一定要能同时治疗骨质增生，否则效果不佳是必然的。

三、腰椎退变的三个病理阶段

腰椎退变引起的临床症状的出现，与多种因素有关。但作为一般规律，从病理解剖和病理生理的角度上看，可将其分为三个阶段：

（一）椎间盘变性阶段

椎间盘的变性从20岁开始。纤维环的变性造成的椎节不稳是引起与加速髓核退变的主要因素。可见纤维环变性、肿胀、断裂及裂隙形成；髓核脱水、弹性模量改变，内部可有裂纹形成，变性的髓核可随软骨板向后方突出，若髓核穿过后纵韧带则称为髓核脱出，后突的髓核既可压迫脊髓，也可压迫或刺激神经根。由于椎间盘本身抗压力与抗牵拉力性能降低，使椎间盘发生解剖位置的改变。与时同时该节周围的各主要韧带（前、后纵韧带）也随之出现退行性改变，以致整个椎体间关节处于松动状态。由于椎间隙内压升高和分布不均匀，髓核的移动，突破后纵韧带的薄弱处，向后形成髓核突出或脱出。无论突出或脱出，在椎管内的组织究竟何者受累。这要取决于髓核变位的方向与程度。从生物力学角度看，此期的主要特征是：椎间盘弹性模量改变，内压升高，椎节间不稳和应力重新分布。

（二）骨刺形成阶段

从生物力学的角度上看，骨赘的形成和小关节及黄韧带的肥大增生一样，是由于椎间盘退变，椎间盘弹性模量改变，内压升高，椎节间失稳和应力重新分布所导致的腰椎生物力学的代偿与重建平衡，使患节得到相对的稳定，因而对局部的反应性和创伤性炎症也起到相应的消退作用。

骨刺的发生，是源于韧带-椎间盘间隙血肿的机化、骨化和钙化。在骨赘的机化期，通过有效的治疗尚可逆转，一旦骨刺形成，虽然某些药物可以制止其进一步发展，但很难使其消退。骨刺的硬度不仅与骨刺生长的时间有关，更重要的是与其钙化的程度有关，有的可以坚如象牙。

骨刺的发生部位，腰椎的骨刺常发生在椎体的前方及侧方，较少向后方延伸。这与腰椎生理曲度的生物力学机制以及后纵韧带与椎体间缺乏强力的附着有关。突向椎管的骨刺是否引起症状，这和椎间盘突出一样，是由椎管矢径等多种因素决定的，其发病因素两者基本相似。

（三）继发性改变

正如上述，单纯的退变不一定引起症状。椎间盘的变性及骨刺形成，能否引起症状，这要看两者对周围组织所引起的相应改变。

1．脊神经根脊神经根的病理改变主要来自椎体侧后缘的骨刺，关节1不稳及椎间盘侧盾缘突出也可造成对脊神经根的刺激和压迫。早期根袖部可出现水肿及渗出等反应性炎症，继续压迫可引起蛛网膜粘连，椎体活动时，由于牵拉而引起或加重对神经根的刺激。蛛网膜炎症的发展，根袖可出现纤维化并造成神经根处的缺血性改变，而缺血又进一步加重病情，此种恶性循环使神经根本身出现明显退变。

2．脊髓对脊髓的压迫可来自许多方面，既可来自突出的椎间盘、突向椎管的骨赘，又可来自黄韧带肥厚及椎体间关节失稳后所形成的滑动而出现的"嵌挟"。脊髓的病理变化取决于压力的强度和持续的时间。急性压迫可造成血流障碍，组织充血、水肿，久压后血管**、纤维变、管壁增厚甚至血栓形成。来自侧前方和中央旁的压迫，主要压迫脊髓前方的前角和前索，并出现一侧或两侧的椎体束症状。而来自后方或侧后方的压迫，则主要表现以感觉障碍为主的症状。

3．椎间盘的退变和骨赘的形成对周围组织所引起的相应变化，因其涉及面较广且变化多，难以全面阐述，这里仅选择其主要问题进行了讨论。例如腰椎间盘突出，尤其椎体的变位，造成椎体关节失稳和关节突骨关节炎，从而造成退行性椎体滑脱；位于椎管后方的黄韧带的增生肥厚对脊神经根或脊髓的压迫；由于椎节失稳、骨刺形成、小关节增生以及黄轫带肥厚等均可直接引起椎管矢状径减少及椎管内的有效间隙消失，从而构成继发性椎管狭窄等。

四、腰椎病的治疗

药物疗法

吃药、打针、贴膏药都属于药物疗法，药物疗法主要有消炎消肿、止痛、活血化淤的作用，主要有：阿司匹林、消炎痛、布洛芬、芬必得、安痛定、扶他林（解热镇痛抗炎药），曲马多、强痛定、度冷丁、痛力克（镇痛药），地巴唑复方丹参注射液（扩张血管药），强的松、地塞米松、（激素），维生素B1、B12、E、C、三磷酸腺苷、肌苷（维生素及营养药），中枢性肌肉松弛剂、利尿脱水药等。医院用药：合盛堂威，就腰椎间盘突出的发病机理而言，药物疗法并非治本之法，只能缓解症状，暂时减轻病人的痛苦，在病早期或急性期，效果必较明显。但药物均有不同程度的毒副作用，不宜长期服用，只能起到辅助作用，而中医可以标本兼治。

物理疗法

物理治疗包括按摩推拿、针灸、电疗、拔罐、激光、超声波、石蜡疗法等，此类疗法也主要以消炎止痛、活血化淤为主，有很好的治疗效果。由于腰椎病的病人多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎病物压迫的神经随神经走过的部位肌肉**造成腰腿痛，一般医院会用理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和**。所以做过理疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰椎病的配合治疗。

早期腰椎病，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎病。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎病继续发作发展的几率下降了80%，所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。在这一方面，建议腰椎病患者在日常居家治疗时多关注国内常用的一些医疗器械，比如，腰痛治疗带，都属于国内多功能治疗的常用方法。

腰痛治疗带属医疗器械产品，产品设计结构兼具磁疗、热蒸、牵引和固定四大功效。