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第十一章 有关脊柱畸形的疑问解答（第3页）

侧弯支具是一种低腰身、前开襟、重量轻的热塑支具，只在夜间睡眠时配戴，通常用于单弯。这种支具使脊柱弯向侧弯的凸侧，来过度矫正特发性脊柱侧凸。Katz等研究了319例使用Bostoon弯曲支具治疗的侧弯病人，发现Boston支具在预防侧弯进展和减少手术必要性方面比支具更有效，显著的区别是在Cobb角36-45o的病人。使用支具治疗Cobb角36-45o的病人，其中83%的病人侧弯进展超过5o，相比之下使用Boston支具治疗，只有43%的病人加重。学者们推论侧弯支具只适用于弯曲较小、单胸腰弯、单腰弯病人。

许多研究者质疑支具治疗是否对进展型特发性脊柱侧凸有效。Leatherman和Di认为，在特发性脊柱侧凸形成过程中，作用于脊柱力产生初的前凸，继之产生侧弯。如果某种支具不能在正确平面上发挥作用，就不能逆转特发性脊柱侧凸的形成过程。G等对爱尔兰都柏林市用支具治疗的32例和不用支具治疗的32例脊柱侧凸病人的效果进行了比较。所有病人在确诊时的Risser征均为0级。结果表明，在侧弯进展的任何指标方面，两组病人均无显著性差异。然而，其他学者认为支具治疗有效。Loer比较了1020例使用Milwaukee支具和729例未使用支具治疗的病人，统计学结果表明，支具治疗对于青少年特发性脊柱侧凸有积极作用。在胸弯20-40o、Risser征0-1、女性高危人群组中，支具治疗的失败率是43%，而按照自然发展病程预计，失败率将为68%。Rowe等对许多文献进行荟萃分析研究，也认为支具治疗是有效的。

病人和家属的配合，对于支具治疗的效果是非常重要的。DiRaimondo和Green报告，配戴支具治疗的配合率为20%。他们报告，病人一天配戴支具的时间每天不超过9～12小时。TLSOs支具的配合率通常好于笨重的CTLSOs支具。不过，在是否配合的问题上，还应该考虑到其它因素，如家庭环境、父母失职、精神病家族史、病人智力低下及酗酒和吸毒等。

起初，人们希望矫形支具能一天23个小时地配戴。出于对配合的考虑，才考虑采用部分时间配戴支具的治疗方案。大多数部分时间配戴支具的方案要求每天配戴大约16小时或更少。Kahanreen研究表明，尽管还没有长期的结果，但部分时间配戴支具和全天配戴支具在控制侧弯发展方面相似。在近的研究中，Rowe等发现，23小时佩戴支局治疗比其他方案控制更有效。部分时间配戴支具不要求病人戴支具去学校，因此病人更愿意配合。如果侧弯小于35o，并且未发现明显的椎体楔形变，首先考虑部分时间戴支具肯定是合理的。如果在部分时间配戴支具时发现弯曲有明显增加，就应该改为全天配戴。

青少年特发性脊柱侧凸矫形支具治疗的适应征为：生长期的病儿，侧弯角度20～30o，柔韧性好，有资料证明侧弯增加5o或更多；侧弯角度在30～40o的生长期病儿，在初诊时就应开始支具治疗；当生长期的病儿侧弯角度达到40～50o时，通常适合手术治疗，但在某些情况下，一些侧弯也应考虑支具治疗，例如外形可以接受的40-50o的双弯。支具治疗不能用于50°以上的脊柱侧凸病人。

九、脊柱侧凸牵引治疗

随着脊柱内固定术和脊髓监测技术的提高，辅助牵引治疗严重僵硬性侧弯及监测未麻醉病人的脊髓和肺功能的必要性已大大降低。1959年，Perry和Nickel介绍了一种能够起到稳定固定的头环技术，使用起来病人也会感到很舒适。目前，对于一些特殊病例，头环技术仍然是有用的：（1）对于颈椎和上胸椎畸形病人手术后，在脊柱融合前，手术本身不能提供充分的稳定性以维持矫正效果，此时，可以采用头环技术提供附加外固定；（2）颈椎骨折病人也可以采用头环技术固定。

Mubarak等介绍了一种婴儿使用的头环技术。这种多钉halo在钉的数量、位置和力矩方面，明显不同于从前为较大病儿设计的。由于使用了多个钉，力矩明显减少，对颅骨太薄的部位也可以有更大的施钉面积。在年龄小于2岁的病人中，使用头颅环技术时，颅骨发育是应该考虑的重要问题。颅骨缝闭合可能不完全，18个月以下的儿童的前囟门可能未闭，6个月以下的儿童的后囟门可能未闭合。

头环重力牵引：过去，头环牵引采用头环-股骨牵引或头环-骨盆牵引。但现在已不再被广泛使用了。目前，头环重力牵引是使用头环牵引的主要方式。这种技术的可能适应证是严重脊柱畸形继发肺心病。如果侧弯的矫正可以逆转肺衰竭，就要行脊柱稳定术。

脊柱侧凸石膏固定术

臂下石膏：随着新的内固定技术的出现，术后已经很少采用石膏固定。如果术后需要制动，矫形师常常制作一个可与术后石膏相媲美的TLSO支具。与石膏不同，TLSO允许根据需要加紧或放松，并且可以修整以减轻局部压力。不过，如果没有矫形师，而术后又需要制动，那么就需要术后臂下石膏。

臂下石膏的应用：

将病人置于Risser台上，自头顶至膝戴上袜套。在肩的上部放置可去除的交叉杆。用毛毡垫在病人躺的帆布带上。将细棉布带缠于腰部的袜套外，在对侧大转子处系紧。然后将带子穿过台子末端的滑轮并给予轻度牵引。在髂嵴处垫上毛毡。使用超高强度的树脂强化的石膏，前面达到胸骨，后面达到背上部。在骨盆和髂嵴处石膏塑型要好。在石膏固化过程中，修整前面耻骨联合部的边缘，向上达髂前上棘水平，以便髋关节可以屈曲100度。在后面，臀部的边缘修整至大粗隆水平。然后向上修整以去除骶骨突的压力。腹部开窗，露出上腹部、肋弓下缘和剑突。

十、骨科专家：别让花季少年失去挺拔体态

上海西郊骨科医院汤逢辰教授坐诊时经常碰到这样的情景：当年轻夫妻得知自己孩子已经错过治疗的佳时期时，纷纷懊恼不已：早知道就早点给孩子矫正了！汤教授介绍，脊柱侧弯经常在10至14岁之间的青少年中发现，因为这一时期是人一生中第二个生长高峰，脊柱生长较快，原本轻微的脊柱侧弯此期加重也较快，所以家长对这个年龄段的青少年应特别注意。

脊椎成形于少年儿童时期

人在出生时，脊椎呈C字形，即颈背腰呈向后弓的状态。在婴幼儿时期，颈、腰开始形成向前弯的形状。一直到14岁左右，形状基本定型，完全成熟则到23—25岁。因此，14岁以前是脊椎健康生长的关键时期，而脊椎矫正治疗与保健的佳阶段则在12岁之前。

脊柱侧弯常见的、非正常形状主要有环枢椎半脱位，颈椎未形成向前弓的正常生理弯曲，腰椎则常有向前弯曲过度的现象，骨盆扭曲以及脊椎呈C形或S形的侧弯症。其中，脊椎上端的环枢椎与下端的骨盆的不正常，除了它们本身会引起许多症状外，也是整个脊柱形状形成的基础，尤其侧弯症的发生多来源于两者的不正常所引起的“拧毛巾”效应。

脊柱侧弯危害不容小视

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨左右高低不等平、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常。

脊柱侧弯患者通常双肩不等高，背部隆起。较轻的脊柱侧凸虽也可能造成不同程度的胸廓畸形和胸腔容量减少，但一般不致影响心肺功能。早发的或严重的脊柱侧凸或前突型侧凸可导致肺的膨胀障碍，甚至在凸侧发生局部肺不张，有的还会影响脊髓和神经，发生截瘫。

治疗要把握“黄金期”

汤教授介绍，目前治疗脊柱侧弯主要有三种方法，即1、定期随访；2、支具治疗；3、手术治疗。临**常见的是特发性脊柱侧弯，其原因尚不明确，有别于椎体畸形的先天性脊柱侧弯和神经肌肉病变引起的神经肌肉型侧弯。医生会根据特发性脊柱侧弯的不同程度来选择治疗方法。如果支具治疗过程中发现侧弯加重，就需要考虑手术治疗。

十、脊柱侧弯有哪些注意事项？

1、要做到早发现，早治疗。

2、坚持平卧硬板床。

3、每天拉单杠锻炼和做广播体操。

4、有条件者可结合牵引治疗，可穿塑料或钢背心来延缓畸形的发展。

5、对畸形严重者，经保守医疗无效者，应考虑作手术治疗。

柱内固定的主要技术之胸腰椎

【适应证】椎体骨折或肿瘤，前路减压植骨术。

【手术步骤】现以z—plate为例作一介绍。病人侧卧位，经胸、胸腹联合或腹膜外人路暴露拟切除椎体，切除椎体及其上、下方椎问盘，测量上、下方椎体横径并据此选择相应长度的螺钉和螺栓。选择下方椎体后下缘前、上方8～10mm处及上方椎体后上缘前、下方8～10mm作为进入点（图7—12A），钻孔后旋入螺栓，其角度应偏向前方10。左右（图7一12B）。以上、下位椎体的螺栓为支点用撑开器撑开复位，植入髂骨块（图7一12c）。去除撑器后置人相应规格的钢板，再将螺帽置于螺栓上，以加压钳加压后旋紧螺帽（图7一12D）。然后通过钢板的滑槽于螺栓前方各旋人1枚螺钉，其角度应偏向后方0。～10。（图7一12E）

【注意事项】螺钉应比螺栓长5mm左右，以使其能穿过对侧骨皮质。