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第二章 子宫畸形（第2页）

（一）子宫纵隔的临床表现

子宫纵隔病者在临床下多无症状，部分病人可伴有月经增多；但大多数子宫纵隔有反复性流产、不育、早产及胎位异常的病史，有的是在做剖宫产手术或行人工流产刮宫术中发现；其次部分病人在接受盆腔检查时发现**纵隔，医师进一步检查发现纵隔子宫。纵隔子宫即使怀孕，其胎儿宫内发育迟缓和胎儿宫内死亡的发生率也较高，因纵隔子宫较正常子宫肌层血管少，纤维组织多，妨碍正常着床；另外，覆盖在隔上的内膜对激素的刺激反应差，隔又可妨碍正常的胎盘生长致使早期胎儿死亡，如果能继续妊娠下去也发展成宫内发育迟缓。

（二）子宫纵隔的诊断

1、动态数字化子宫输卵管造影是子宫纵隔重要的检查方法之一；

2、**四维彩超于来经前检查诊断较准确；

3、宫腔镜检查：宫腔镜更能直接准确判断子宫纵隔的类型，是诊断子宫纵隔的“金标准”，区别完全性或不全性子宫纵隔，同时可诊断宫腔其病变。在行子宫纵隔切除术前，应常规行宫腔镜检查。

（三）子宫纵隔的疗法

常规疗法

子宫纵隔引起流产和早产相对危险度5%-95%不等，所以一旦发现，应当提前治疗。在宫腔镜手术问世前，治疗子宫纵隔手术方法是经**或经腹部节除纵隔组织，前者手术操作困难，具有盲目性，使纵隔切除不全，效果差；经腹部手术即是在子宫底作横形切开，剪切纵隔，或正中切开子宫体修剪子宫纵隔，并进行子宫肌壁重建。以上无论哪种术式都会使子宫及腹壁留有瘢痕，创伤大，恢复时间长，甚至引起子宫粘连，对今后妊娠有一定影响，而且需避孕几年才可怀孕，并多需剖宫分娩。宫腔镜切除子宫纵隔是微创外科治疗，宫腔镜子宫纵隔节除术是切除血管的胚胎残留组织，术时无明显出血，创伤小，恢复快，术后放环，并且用人工周期防止粘连。

陈凤林发明了宫腹腔镜联合子宫纵隔冷刀分离术。在腹腔镜监护下，在宫腔镜直视下用冷剪将“纵隔”横向剪开，子宫的横径会立刻缩短，鞍形消失，放生物防粘膜及安太专研技术生物防粘梨型支架防粘连。经治千余例，术后造影宫腔形态恢复正常达90％以上。再孕成功率95％以上。

传统宫腔镜治疗的缺陷

子宫纵隔是先天发育中，双副中肾管融合中受阻所致。应属于宫腔先天分离不全范畴。一般无症状，也不影响妊娠，但可导致胎停育、反复自然流产。传统治疗的术式是宫腔镜下纵隔切除，术后放环，并且用人工周期防止粘连。不足之处在于：本来“纵隔”并不是多出来的组织，那么切除后就会导致子宫组织的缺失和粘连，双宫角内移，行成“斗鸡眼”，术后失败率达50％，部分患者甚至从反复自然流产变成了不孕症。人工周期和放环起不到防止粘连的作用。

创新点：

1、重新认识子宫纵隔的组织来源和形成原因：纵隔为腔内的凸起部分，是原来融合后未分离的结缔组织。受精卵进入宫腔易挂在凸起的部分而着床。由于结缔组织血管较少，胚胎易因血运差而枯萎流产。

2、腹腔镜监护下，在宫腔镜直视下用冷剪将“纵隔”横向剪开，子宫的横径会立刻缩短，鞍形消失，放球囊，置蛋白凝胶防粘连。

3、摒弃人工周期促进内膜修复防止粘连的做法，原因是雌激素升高只能促进内膜的功能层增生，对基底层的促进作用不大，术中切开已经超过基底层。大量的外源雌激素进入，将生理状态调为内分泌失调的病理状态，弊大于利。

技术创新性质和学术价值：

该术式在子宫纵隔性反复自然流产治疗方面处于国际先进水平，目前未见相同报道。经临床验证，此术式安全、有效，术后妊娠成功率高。

经济效益和社会效益

为社会节省医疗支出：15亿人口中女性占7。5亿，育龄女性13，是2。5亿；按1％的反复自然流产患者计算，是250万；其中20％是因为子宫纵隔原因导致，是50万；其中13患者采用此术式，是16万；按每人减少2次自然流产计算（1万次），年节省医疗经费支出人民币将达到约32亿元。

（四）子宫纵隔的危害

子宫纵隔对孕育会有一定的影响，其影响程度取决于子宫纵隔的解剖类型、组织类型，受精卵在子宫内的着床部位以及纵隔血运状况、纵隔内膜组织正常与否等。正常情况下，受精卵移入子宫后，多在子宫侧壁或后壁着床。但对子宫纵隔畸形者，因纵隔为子宫腔内的凸起部分，在受精卵进入宫腔后，易在凸起的纵隔区域内膜上着床。因纵隔组织与正常子宫壁组织不同，其结缔组织成份多于平滑肌成份，含有较多的胶原成分，血管又比较少，如果胚胎着床于此，可因为纵隔区血运差，纵隔内膜发育不良，致使种植于该处的胎盘缺血，而影响胎儿正常发育，容易导致胚胎停育萎枯，出现反复流产或胎儿死亡。多数专家认为子宫纵隔（弓状子宫或不全子宫纵隔）比双角子宫与习惯性流产或早产的关系更为密切，其引起流产和早产的相对危险度为5%～95%不等

纵隔组织就象植入子宫腔内的异物，类似宫内节育器，可阻止着床，如受精卵返流输卵管着床，可导致宫外孕；或者受精卵错过子宫内膜最佳容受期，即错过最佳着床时间，可导致久婚不孕。子宫纵隔宫腔容积也较正常子宫为小，在妊娠中期，子宫壁易受激惹而发动宫缩，出现小产，也可能导致胚胎的某些部分发育障碍而畸形或胎位不正。由于不全性子宫纵隔的宫底肌肉厚度远远大于宫壁其他部位，所以，容易导致子宫收缩不协调而乏力，分娩时可出现产程延长，甚至可能成为子宫破裂的原因之一。

四、先天性无子宫

（一）简介

先天性无子宫系两侧副中肾管中段及尾段未发育和会合所致，常合并无**，但卵巢发育正常，第二性征不受影响。直肠-腹部诊扪不到子宫。

先天性无子宫属于女性**发育异常。后者包括子宫未发育或发育不全等，如始基子宫和幼稚子宫。始基子宫极小，多无宫腔或虽有宫腔而无内膜生长。幼稚子宫的宫颈相对较长，多呈圆锥形，外口小；子宫体比正常小，常呈极度前屈或后屈，宫体与宫颈之比为1：1或2：3（正常成年妇女为2：1）。先天性无子宫或始基子宫患者无月经**，婚后无生育，通常不必进行处理。幼稚型子宫患者可无月经，亦可有月经过少、迟发、痛经、经期不规则等表现，这类患者如果能在青春期及时就医，经过正规治疗幼稚子宫可以增大，有些人还可出现规律月经甚至正常妊娠。

先天性无子宫是两侧副中肾管向中线横行伸延而会合，如未到中线前即停止发育，则无子宫形成。先天性无子宫常合并先天性无**，但可有正常的输卵管与卵巢。肛诊时在相当于子宫颈、子宫体部位，触不到子宫而只扪到腹膜褶。无子宫、始基子宫、幼稚型子宫等子宫发育不良者，常为不孕主要原因之一。

先天性无予宫，幼稚型子宫及无宫腔的实性予宫还没有治疗学基础，对于因内分泌障碍造成子宫发育不完善的病人，服用药物女科全丹、疏通利并配合服用雌激素，通常通过3个月左右便可治愈和改进子宫发育。子宫内膜异位症应服用丹那唑，连续使用2—3个月，可使病变治愈。予宫肌瘤应根据病变发展状况选择手术治疗，待术后半年至1午后再考虑怀孕。宫腔粘连，运用行宫腔内注射UGEP子宫因素先天性无子宫异常与不孕CA方案，与此同时服用活血化淤，清热利湿的中药妇尔馨，则有望治愈。

疾病描述

先天性无子宫系两侧副中肾管中段及尾段未发育和会合所致，常合并无**，但卵巢发育正常，第二性征不受影响。直肠-腹部诊扪不到子宫。

症状体征

常无**，但卵巢发育正常，第二性征不受影响。直肠-腹部诊扪不到子宫。

疾病病因

两侧副中肾管中段及尾段未发育和会合所致。