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第八章 乳房的疾病乳腺癌（第6页）

乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年（6~20年）。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血行播散。乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。

乳腺癌的扩展可直接向周围，可经淋巴道和血流。淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障，癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结，进而侵入静脉入血。肿瘤除转移腋下淋巴结之外，奇静脉系统可通过椎间静脉、椎外静脉丛后组与椎内静脉相连，椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动，因此，有些患者在未出现腔静脉系（如肺）转移前，先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。

乳腺癌的分期：

Ⅰ期指原发肿瘤小于2cm淋巴结无转移

Ⅱ期原发肿瘤大于2cm有腋淋巴结转移，淋巴结活动

Ⅲ期原发肿瘤大于5cm有腋淋巴结转移，淋巴结固定

Ⅳ指原发肿瘤期任何大小锁骨上或锁骨下淋巴结转移远处转移

（一）外科手术

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留**外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则。

手术禁忌症

（1）．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶液质者④重要脏器功能障碍不能耐受手术者

（2）．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①**皮肤桔皮样水肿超过**面积的一半；②**皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②**皮肤桔皮样水肿占全**面积l3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2。5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连。

（二）肿瘤热疗

乳腺癌的加热疗法，是指对乳腺肿块升高体温或局部加温，改变肿瘤细胞所处的环境，并使其变性、坏死，从而达到治疗肿瘤目的的方法。医学家们发现，人体正常组织在体温升高的情况下，血管扩张，血流加速，散热较快。由于机体的这种调节作用，保证了在体温升高时，甚至在体温达到41。5～43℃时，组织损伤不大，且能够修复。然而肿瘤组织则不然，肿瘤内血管形态异常，杂乱扭曲、易受压变形，形成血栓或栓塞。加之肿瘤内的血管多由单层细胞组成，脆弱易破。由于这些新生血管是发育不全的畸形血管，在受热后失去自我调节作用，静脉也不能加快回流，肿瘤局部血液淤滞，血流量仅为正常组织的1%～15%，致使肿瘤组织散热困难，温度升高。恶性肿瘤组织的温度往往高于邻近正常组织温度8～10℃。同样进行局部加热，若正常组织温度升高到40℃，那么瘤体内的温度则可升高到48°C左右，这一温度足可使肿瘤细胞受热致死，而正常组织却不受损害。一般来讲，肿瘤越大血流量就越低，热疗效果也就越好。

（三）中药治疗

乳腺癌是指发生于乳腺的小叶和导管上皮的恶性肿瘤。本病在中医临床中，多属于“乳岩”、“乳石痈”等范畴。祖国医学认为乳腺癌是由于情志失调，肝气郁结或因冲任失调，气血运行不畅，气滞血凝，经络阻塞，结滞于乳中所致。

（四）放射治疗

放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少，受解剖学病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗，多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的，姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

1．适应症

（1）原发灶较大估计直接手术有困难者

（2）肿瘤生长迅速短期内明显增长者

（3）原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者

（4）腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者

（5）应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例

（6）争取手术切除的炎性乳腺癌患者

2．术前放疗的作用

（1）可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会

（2）由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率

（3）由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术

3．术前放疗的缺点

增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定

4．术前放疗的应用方法

术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4～6周施行手术较为理想

（二）术后放射治疗

根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用

适应症

（1）单纯**切除术后

（2）根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者