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分娩的选择 产科用药及手术（第1页）

分娩的选择：产科用药及手术

价低头瞧自己的大肚皮，想着里面有个从未谋面的小家伙，不知哪一天会冒出来，你的人生因而彻底改变。这种感觉说来怪极了。那时你不明白，这将近一年来让你逐渐习惯的怀孕状态，怎会几乎毫无预警就突然宣告结束？你很难想象他要怎么出来，他大得有加篮球一般，能从你的身体里钻出来吗？这时候你才明白了一件事：将要结束的怀孕其实是比较轻松的，后面服着来的分娩才是其正辛苦的。

时间好像不知不觉过去了，麦克和珍妮只得为逐渐接近的分娩时刻做准备。他俩已经上完分挽期间必须知道的课程，有关于官收缩、子宫颈扩张、阵痛时的呼吸、分娩时的姿势等，也都知道得差不多了。珍妮和母亲谈过之后才发现，自她出生以来，生产方面的认知和做法全变了。她不会像母亲那样，阵痛一开始就赶往医院，然后在阵痛期间麻醉止痛。她打算扮演、王动者的角色，加上麦克在旁给予精神上与实质上的支持，使这次经验也充满了新生命诞生的那份奇妙。

由于医界采行了一些早就该有的改革，现在的父母亲的确定能在孩子庭生的经验中扮演比较积极的角色、医护人员它相关决定也必须尊重父母亲的意见。不过，积极参与也意味着分担责任，父母亲如果不想在分娩过程中演出帮倒忙的角色，就该在分担责任之前，先准备好应有的条件。以下各节将要讨论产科常用的药物与方法，并从影响婴儿脑部的观点分析利弊。

臀位分娩婴儿，怎样接生最安全？整个怀孕期的大部分时间里，胎儿可以在子宫中活动自如，可以弯曲或伸展身上各处正在发育的肌肉，也可以随意变换姿态。但是到了最后几星期，空间渐渐不够大了，多数胎儿会形成头朝下的最佳姿势〔所谓的头顶产位〕，以便时机成熟时推开子宫颈口降生。少数胎儿调头向下的动作没做完全，结果弄成一只脚，或臀部，或一只手臂朝向子宫颈口，这些都不是开始分娩之旅的理相心姿势，统称为臀位分娩婴儿。足月诞生的婴儿之中，臀位分娩婴儿占百分之三到四。如果以不足一个月的婴儿计算，比率高得多，因为胎儿还来不及调整姿势。产科医生一般都主张，不足一个月的孩子应以剖腹手术接生，以减少发生创伤、脑出血、缺氧的机率。至于足月的臀位分娩婴儿该用什么方式，目前还是一个引起激辩的题目。

臀位分娩可能使脑受伤的机率增高。因为头部不是最先出来的，被子宫颈困住的可能性加大。也因为头在脐带之后出来，一旦脐带被压或胎盘提早脱落，子宫里的婴儿将无法呼吸。以往剖腹手术风险仍高的时代，多数臀位分娩的婴儿是采**分娩的，导致死亡或长期神经性病变＊如脑性麻痹、智力受损、心智迟缓）的比率确实高于头产式的婴儿。自一九六○年代末期起，许多产科医生和医院定下臀位分娩婴儿一律剖腹生产的政策。如今美国的臀位分娩婴儿有九○％是采外科手术接生的。

臀位分娩婴儿都采剖腹手术，已将脑受伤的案例减少，这是无庸置疑的。但最近的一些研究认为，臀位婴儿不必一律剖腹，只有必要者才做——也许只占三分之一——照样可以维持死亡与神经损伤案例减少的成绩。臀位分娩婴儿以**分娩，后果可以和剖腹生产一样好，但必须合乎以下的条件：胎位属于“明白”的臀朝下（臀部在下，没有被两腿挡住，不能有一条腿或双腿横在臀下或伸到系下）；胎儿体形中等（体重在五磅半至八磅半之间，即一千五百公克至三千八百公克之间）；确定母亲的骨盆够宽（以电脑断层或核磁共振测知）；胎儿头部向前屈而不是向后仰（后仰的过度拉扯，可能伤及脊髓）。胎儿的体形、确切位置、头的角度，都可以在接生前以超音波摄影确认。

即便如此，许多产科医生仍然不愿意为这类胎儿作**接生。好在还有一个办法也可减少剖腹生产的数字，即是在预产期以前的几星期，用人力将臀部朝下转成头朝下。这叫做外部胎位倒转术（externalcephali，简称ECV），通常是在超音波监控下进行，并配合使用让子宫松弛的药物。按常例，ECV是在怀孕第三十七周的时候作，因为子宫里还有倒转的除地。姑且不论有些臀部向下的胎儿会在三十七周以后自行倒转，以作过BCV的案例计，成功率在五○％～七五％之间。医师实施ECV的技术渐趋精准以后，每百名足月分娩的婴儿有三·五人臀位分娩的比率，应该可以降至一·五人。

就算所有臀位分娩婴儿都可以安然无恙顺利诞生，他们发生神经及其他方面损伤的比率仍旧高于头产式的婴儿。有些婴儿之所以臀部朝下，臀位分娩婴儿的重大异常比率为六％，那是因为已经有先天的或怀孕期发生的异常。头顶产位婴儿则只有二·五％。运动机能与神经损伤的胎儿特别容易呈现臀朝下的姿势，原因即在于他们已经欠缺调转成恰当姿势的能力。

钳子：有的人只要看见“钳子”二字，脑中就浮起新生儿头部被夹得瘀伤变形的惨状。出生时的创伤有许多可以归因于使用钳子，脑血肿、颜面神经和臂神经丛受伤，尤其多属钳子来伤。比较令人担忧的，是有关使用钳子后引起更严重并发症的统计报告，诸如出生时窒息、头骨挫伤、脑出血都属此类。这些病症可能导致终生的脑损伤。难怪有些（不是所有的）研究发现，使用钳子接生的孩子，智商比**顺产的孩子稍低。不过，这方面的研究很难评估，因为谁也不能确定问题究竟出在钳子本身，还是出在必须使用钳子的原因（胎儿卡在产道里造成损伤在先）。比较妥当的做法是，作比较的两组孩子都经历过同样的分娩困境，一组是用钳子接生的，另一组改采剖腹生产。这种方式的研究结果却不能证实，神经病变或智能不足可以归咎于使用钳子（真空吸引器的相关研究，也有大同小异的发现与争议，这种辅助**分娩的工具在欧洲的使用较为普遍）。

虽然结论不一，产科医师已有安全上的顾虑，所以使用时比以往谨慎得多。近三十年中，接生时使用钳子的比率，已经从原来的二五％降为不到五％，剖腹生产比率的增加也差不多正好是这个幅度。如今医生不再用钳子去拉还在母亲骨盆高处的胎儿，大多数是用于将已进入产道下部的胎儿夹出（即所谓的低位产钳）。从剖腹生产比率之高可以看出，有些产科医生可算是因噎废食了。在某些情况下使用钳子可能是拯救婴儿与保全母亲健康最快速的法子，医生却宁可选剖腹手术而弃钳子。

产科用药镇痛剂与麻醉剂：近几十年虽然盛行“自然分娩”之说，有种药物可以分为麻醉剂与镇痛剂两大类，绝大多数的产妇仍在分娩过程中藉服用这种药物来减轻痛苦。，麻醉剂可以阻止感官刺激传到脊髓与脑部，镇痛剂专用于消除痛感。帮产妇减轻痛苦的各式不同药品，究竟对婴儿脑部有没有影响，乃是医学界的一个重大辩论课题。麻醉科医师当然大多指药物对婴儿无甚影响，儿科医师担忧的程度最严重，产科医生多采取较中间的立场。

有些情况是必须要用麻醉剂的。例如剖腹生产，不用麻醉剂根本不可能进行。此外如催产素引产、**切开术、用钳子接生，若不用麻醉剂也会变得非常困难。将疼痛消除可能大有改善分娩过程的作用，因为有些产妇被阵痛折磨得恐惧不堪或者精疲力竭，自然的疼痛反而将分娩过程拉长，从而使胎儿缺氧。在这种情况下给予止痛剂，可使过程加速。如果分娩过程非常艰困，使用麻醉剂还可以保护婴儿的脑部。原因是，麻醉剂使婴儿脑内新陈代谢减缓并阻止可能致害的脑部传导素释出，从而降低缺氧酿成永久脑伤的机率。

是否对大多数婴儿最有益，还是需要讨论清楚的，麻醉虽然在某些分娩过程中居于要角，此乃也是事实。但普遍使用的产科麻醉剂与镇痛剂。现今的妇女对于自己怀孕期间，摄取了什么物质普遍相当小心，为什么到了最后一天，正当婴儿在作艰辛的转换，从此靠自己存活，不再依赖母亲的循环系统帮他清除药物，产妇却在这时候大意越来？当然，近几十年的产科用药改进极多，也特别强调对婴儿更加安全。但是，分娩使用的所有镇痛剂和麻醉剂都属于管制类药品，不像一般头痛退烧药或抗组织股是随时可以在药房买到的。怀孕妇女每每为了偶尔服用头痛退烧药或抗组织胺而担心有害胎儿，显然更应该认清这些强效的麻醉镇痛剂对于胎儿的健康——尤宜音疋对胎儿的脑部与行为会造成什么影响。

多数产妇使用的麻醉镇痛方法，属于产科医生常用的三种方法之一。最简单的镇痛法是使用全身性的药物通常为衍生自吗啡的类鸦片活性肽，以针剂注射到血管或肌肉里。这类药物是纯粹的镇痛剂，只能减轻痛感，不会阻断所有感觉。另一种较单一侵入性的方法日正硬脊膜阻断（epiduralblock），即是将镇痛剂和麻醉剂混合注入产妇脊髓四周的空间，使其腰部以下知觉麻木*。

＊最极端的是全身麻醉使产妇完全失去知觉，在紧急实施剖腹生产时使用，因为必须尽快使产妇平静下来以便完成接生。对产妇而言引起并发症的机率也依序递增。全身性镇病的潜在不良影响比硬脊膜外麻醉的少，硬脊膜外麻醉又比全身麻醉来得安全。对婴儿的影响、亦然，全身麻醉的危险性最高，但全身性镇痛与硬脊膜外麻醉的差别就不大明确了，可能要视个别分娩状况而定。

*较不常见的局部麻醉法，包括脊髓阻断（spinalblock）、**沮断以及子宫颈侧阻断（paracervicalblock，由于会使婴儿心跳变慢，除偏远医院以外，一般已不采用）。

全身性镇痛：分娩时止痛最常用的即是全身性的药物。有时候会用镇静剂或安定药[如巴比安酸盐或Valium（烦宁）]，但大多数时候是用含鸦片的麻醉剂或安眠药来止痛。昔日使用的吗啡因为可能抑制新生儿呼吸，现在都改用性能较佳的合成式新型合鸦片药剂。最常用的是呃替啶（meperidine，即盐酸麦佩里定，亦称为pethidine，药品名Defnerol）；其他常用者包括纳丁啡（nalbuphine，药品名Nubian）、布托诺，药品名（Stadol），以及作用快速而短暂的芬太尼（fentanyl，药品名Sublimaze）。在分娩初期或后期使用这些药，可以减轻子宫收缩之痛，但不会像硬脊膜外麻醉那样完全麻木下半身的知觉。

就婴儿的立场而言，分娩中使用含鸦片药剂愈早出生愈好。新型药剂虽然效果比吗啡好，却一律具有抑制婴儿呼吸的性能，如果产妇在注射药剂后一至四小时内生产，危险性非常高。含鸦片的药剂既然能阻断神经纤维传导的痛感，只要剂量够强，就会以大致相同的方式，阻断控制呼吸的神经中枢。含鸦片的药剂会轻易经胎盘进入胎儿体内，使胎儿体内的药量浓度和母亲血管中的差不多。多数含鸦片药剂会在注射到产妇肌肉内大约一小时后达到浓度顶峰。因此，婴儿如果在一小时之内诞生，就不会受最浓的药力影响。产妇的血液循环可在四小时后将胎儿体内药剂清除，所以，婴儿若是在母亲注射药剂进了四小时以后才出生，也比较不易遭受呼吸被抑制之苦。然而，婴儿如果在药剂浓度的巅峰期间出生，就无法靠自己幼小的身体冲淡药量，药力影响会持续数小时之久。以哌替啶为例，产妇可以在注射过了三小时之后排除一半的剂量，新生儿却需要二十小时左右。此外，哌替啶的分解产物（降哌替啶）从新生儿体内排出需要好几天的时间，所以新生儿的行为受药力影响也会持续好几天。

多数含鸦片制剂对新生儿的不良影响，以抑制呼吸最为危险。幸好这种可能危及生命的症状可以及时处理，只需给婴儿注射纳洛酮（naloxone，药品名Nar）阻绝鸦片制剂的感受体。吸收了哌替啶的婴儿即便没有呼吸被抑制的现象，在出生的头几天内仍会有不明显的神经性与行为上的异常；若与未受药物影响的新生儿相比，会显得比较嗜睡、比较不爱活动、反应较不灵活，而且反射程度较差，喂母乳会有困难，照顾老安抚也比较费力。

鸦片制剂对婴儿的脑发育和行为发展究竟有没有长期的影响，仍是争议未定的课题。吸收过与未吸收过的婴儿显示的差异很小，而且只有出生的头几天有差异但也有一些研究认为，行为上的差异可以持续到出生后六星期之久。婴儿出生的头几天内如果有灵敏度和行为上的异常，可能造成先入为主的印象，打下亲子互动不良模式的基础，影响到日后的发展。例如，出生第一周内不能乖乖吃奶或好哭的婴儿，可能令母亲灰心，或认定孩子性情不好，可能就此改变以后几周的互动模式。第一印象究竟对亲子关系的建立有多大影响，还很难说，但的确有影响持续难以转变的例子存在。

硬脊膜外麻醉：硬脊膜外麻醉是将身体局部知觉阻断，不是全身性的用药，孕妇只有下半身会对痛感麻木。方法是将药剂注入脊柱较下部周围的空间，将传入脊髓的感觉冲动——尤其是疼痛信息——阻断。这种止痛法只可以由麻醉师来估，以导管插入产妇脊柱的两节脊骨之间，管的末端留在包裹脊髓的保护膜外面。

对孕妇而言，硬脊膜外麻醉的好处甚多：可保持神智清楚，几乎不会有痛感，下肢和骨盆丧失的可动性极少。基于这些原因，近十年来使用它的数量大增。许多医院会给大多数分娩产妇实施硬脊膜外麻醉，生第一胎者使用比率格外高。硬脊膜外麻醉造福产妇的功劳自是不在话下，但我们要问的是：这种麻醉对婴儿的健康与快速发育中的脑有没有害处？

脊膜用药可能从两方面影响婴儿的脑。一是进入胎儿的血管，直接影响脑部功能；再就是影响产妇的生理状况或分娩过程，间接妨害婴儿的身心。硬脊膜外麻醉使用的每种药剂都会从产妇的脊膜内扩散进入血管，再由血管输送至胎盘而进入胎儿的循环系统。好在进入胎儿体内的药量比全身性麻醉进入的药量少得多，缺点是，药物只要进入产妇的血管，就会进入婴儿体内：以芬太尼为例，胎儿血中的浓度至少达到母亲体内的三分之一，bupivae的浓度可达母体的三0％。以白老鼠作的研究也

药剂从导管持续地或间歇地注入，麻醉师试验过将药剂作多种不同的混合使用效果，目前最常用的是鸦片制剂芬太尼与丁吡可胺（或称丁吡酰胺，bupivae）的混合剂。这两种药的合并效用很好，能阻断疼痛而不阻断运动神经，所以产妇的下肢不会麻痹。两种药合用的优点是，可以同时将两者的浓度降低，从而减少孕妇和胎儿受到不良影响的机率。

＊脊椎麻醉为另一种将局部感觉阻断的麻醉法，是将针管刺入脊膜而直接注射药物到下部的脊髓里。通常在临时决定的剖腹手术使用，因为作用速度快而阻断知觉更彻底。但对产妇发生副作用的机率较大，尤其可能因脑脊髓液流出而发生剧烈头痛。

显示，脊膜注射的bupivae会达到胎儿脑部。

此外还有什么值得注意的影响吗？各方所持的说法不一。许多研究都说硬脊膜外麻醉用的bunivae对于“阿帕嘉新生儿指数”和粗略的神经测验成绩并没有影响，但是其中绝大多数研究采用的对照组，都不是完全未用药剂的产妇。有些研究采用敏感度较高的婴儿行为指数，结果发现，使用脊膜了bupivae的产妇所生的新生儿反应较不灵敏，对刺激来源的走向比较差，运动机能也比较生硬。较强的剂量也会使婴儿较易受惊，比较易怒。这些影响在出生的第一天最显著，但也有的情形会持续到出生的第六周。bupivae存留在新生儿体内的时间不会超过一、两天，但它对于早期亲子互动的影响，可能妨害婴儿以后的脑发育与行为发展。

假如产妇血压低的时间过长，可能严重妨碍进入胎盘的血流，使胎儿得不到充分的氧。为防止这种情况发生，可以在注射麻醉药剂之前，先以静脉注射水分，使血液量增大，血压也可增高。如果这样预防无效，可以用麻黄素（ephedrine）防止血压降得太低。因为这与产妇的血压降低有关。所以硬脊膜外麻醉药物还有一些较不直接的影响。最常见的副作用是使产妇血压过低。这种麻醉药刚注射不久后，胎儿的心跳会减缓一阵子，硬脊膜外麻醉可能将分娩的过程拉长。许多研究指出，接受这种麻醉的产妇的分娩时间平均比使用全身性镇痛剂的产妇要久。在产妇屏息用力将胎儿推出的阶段尤其如此，以头胎的产妇为例，硬脊膜外麻醉者需要的时间为全身性镇痛者的两倍。此外，与接受全身性镇痛的产妇相比，硬脊膜外麻醉者较常发生难产，需要使用钳子的机率为他人的四倍，最后改采剖腹生产的机率为他人的二至三倍。

医生大多认为硬脊膜外麻醉产妇的分娩过程较易变得复杂化。至于其间的因果关系如何，各方意见激烈相左。问题之一是，接受硬脊膜外麻醉的产妇可能正是因为分娩不顺——胎位不正——已将分娩时间拖长。的确有些研究指出，决定作硬脊膜外麻醉的产妇生的婴儿，往往比不作硬脊膜外麻醉的产妇所生的大，而体型大的孩子本来就比较不容易生。再者，产妇既已作了硬脊膜外麻醉，产科医生较易随即采用钳子或剖腹手术，结果也容易增加“手术接生”的比率。

因为多数研究中的对照组也接受了某种镇痛处理——通常是用全身性的哌替啶（要想凑齐临床研所需的“自然”分娩人数为对照组颇不容易！）。所以要说硬脊膜外麻醉的研究其实低估了其不良影响，也是有理由的，此外，我们也可以说硬脊膜外麻醉其实会直接延长分娩过程：麻醉药剂松弛骨盆的肌肉，降低产妇用力的冲劲和能力，而且会抑制胎儿的活动——包括转头转身以便接近分娩的理想胎位。不论婴儿出生延缓的原因为何，只要产妇接受硬脊膜外麻醉使婴儿出生的速度过慢，就有可能增加婴儿受创伤或缺氧的机率。

说来说去，硬脊膜外麻醉对婴儿的害处究竟有多大？药剂本身的影响不易捉摸，而且对大多数婴儿而言也许不值一提。例如，目前没有任何证据显示，婴儿的行为或、心智会受长久影响。而且有一点是必须认清的：现今麻醉师使用的剂量，比许多新生儿行为研究之中所说的都要少*。

总之，许多新生儿科医生根据硬脊膜外麻醉的研究，归纳的结论是：这类麻醉使用之普遍也许超

从一些证据可以看出，如果给麻醉药的时间稍向后延：在子宫颈开口至大约五公分以后，可以将拉长分娩时间的作用降至最低，麻醉过程也应在产妇开始用力的阶段之前中止。由于许多妇女对分娩怀着恐惧——这是不无道理的，能确知有药物可以帮忙止痛，必可大大减轻产妇的身心压力，这对胎儿当然是有利的。须添加鸦片制剂才可将bupivae剂量减少，而鸦片制剂本身又会对婴儿产生另外的影响。

过了必要。虽然多数婴儿不至于受到明显的影响，少数已经有生病、早产、分娩困难等风险的孩子，却可能健康因而受影响。鼓励产妇分娩时不要用麻醉镇痛药物，既对婴儿有益，对产妇本人也有益。产妇不用麻醉镇痛剂可以避免不良的副作用，分娩过程会比较快，也可尽早恢复体力开始授乳，并巩固母子亲情。

全身麻醉：在我们母亲的时代，连最平常的分娩都时常将产妇全身麻醉。现在则只限于剖腹生产使用，而且只有时间上来不及作硬脊膜外麻醉或脊椎麻醉的情况下使用。就婴儿的健康顾虑而言，能够舍全身麻醉而改采脊膜或是他类型的麻醉方法，当仿含疋件好事，因为全身麻醉不但可能产生全身性镇痛与硬脊膜外麻醉的大多数不良影响，还可能有其他的空口处。

实施全身麻醉至少需用三种不同的药物。首先，要以静脉注射巴比妥酸盐和肌肉松弛剂，然后用吸入的气体维持麻醉状态。虽然婴儿通常都在完全进入麻醉状态三分钟之内接生出来，巴比妥酸盐和吸入剂都会快速通过胎盘，在这么短的时间内开始影响胎儿（时间拉得愈长，胎儿受的影响愈严重）。接受全身麻醉的产妇，生下来的婴儿的活动性和灵敏度，都不及未使用药剂或只作硬脊膜外麻醉的产妇。婴儿的反射机能和感觉反应，都可能被全身麻醉扰乱，出生后的几天中喂母乳的状况不佳，也使新生儿丧失最初增长体重的良机。

全身麻醉的孕妇生出来的孩子神经欠活跃，这并不令人意外。但是连麻醉学专家也会觉得奇怪。沉睡的母亲若能生出清醒的婴儿，避免全身麻醉对母子都比较好。现在的剖腹生产渐渐采用局部麻醉是相当可取的。

评估产妇麻醉的必要性：为产妇实施麻醉是产科学的一大进步，也因而使分娩不再是一件威胁妇女生命的事。但如果从婴儿的立场看，产妇麻醉也许有些滥用了。妇女分娩愈少使用药剂，孩子受益愈多。最起码，产妇应该知道麻醉对婴儿可能有哪些害处，以免在决定实施麻醉后，让新生婴儿看起来嗜睡、易怒，破坏了亲情起步的基础。