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第六章咳嗽论治 第三节内伤咳嗽（第1页）

第六章·咳嗽论治第三节·内伤咳嗽

属性：x一、痰多咳嗽x

甲、概况

内伤咳嗽，咳之属于内因者，或由外感失治，久则转为内伤者亦属之。内伤咳嗽之轻者，十九皆由于痰多所致，或因小儿为肥胖之体，外观饱满，中气则虚，虚则湿浊滞而不运，以致化痰；或因小儿脾胃薄弱，加以乳食饮食之不调，宿滞逗留，脾失转运，以致化痰；或因小儿口腹之欲，恣食肥甘，胃中浊气郁蒸，以致化痰；或因小儿恣食鲜果茶水，水饮停留过多，不及下行，以致化痰；或因小儿屡患感冒，肺气疲乏，失其开阖之权，以致化痰；或因小儿居处阴湿之地，阳气被困，浊阴弥漫，以致化痰，及其化痰之后，均须假肺为出路，于是皆发为咳嗽。此轻证内伤咳嗽之来由，所以皆为痰多也。惟痰有热痰、寒痰、燥痰、湿痰之分，故证状不一，治法各异。热痰之状，多见脉洪面赤，口干唇燥，其痰或浓而色黄，或坚而成块，饮食不化，肝胃有热，及感冒后余邪化热均足致此；寒痰之状，多见脉沉面黑，口吐清水，其痰或稀而色白，或间有黑点，脾胃虚寒，肺气怯弱，或水饮停留均足致此；燥痰之状，多见脉涩面白，气上喘促，其痰涩而难出，或燥如米粒，粘亮而少，时令过燥，肺中有火，或湿邪在肺，从火化而为燥，均足致此；湿痰之状，多见脉缓面黄，肢体沉重，其痰滑而易出，或色白而多，饮食不化，身体过肥，或水饮停留，居处阴湿均足致此。此外又有痰饮者，多因热病饮水过多，不加节制，停蓄而致；或寒湿之体，脾阳不运，饮水不化而成。其状脉偏细弦，不咳而多嗽，日夜吐痰，清而且稀，甚者喘满心悸，渴饮呕水，此各各不同之见证，而可以一言以蔽之，曰∶痰为之祟也。夫痰之为病，虽不尽为咳嗽，或为呕为泻，或为痞隔壅塞，或为寒热疟疾，或为眩晕，或为癫狂，或为肿痛，或为结核，或流注于四肢，其随气升降，遍身上下，无处不到，乘虚而入，停聚则病，原无一定之可言，然内伤咳嗽之属于痰之为病，盖有可得而言者。若再进究其源，则究其痰之来源，而病情即无不了如指掌，治法亦从可悟到矣。

乙、治法

内伤咳嗽之初起，饮食起居，虽能如常，然往往无端咳呛，或吐清痰，或吐浓痰，继则饮食不为肌肤，咳嗽时作时止，甚者咳伤肺络，竟至咯血。重者亦有恶寒发热，恶寒者表虚也，发热者内蒸也。此时失于调治，则病进甚速，若转成虚损之咳嗽，则不易治疗矣。故宜乘其轻浅之时，分别施治。热痰宜用贝母、栝蒌、二冬、知母、竹沥、天竹黄、猴枣之属，然治热痰非调气下行，则可酌佐陈皮、青皮、苏子之类以行其气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜、干姜、肉桂、草果、常山、附子、硫黄之属，然治寒痰亦宜宣通肺气，则可酌佐薄荷、杏仁、姜制竹沥、白芥子之类以为之导。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。燥痰宜用贝母、枇杷叶、栝蒌、桑白皮、杏仁、莱菔子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之属，然治燥痰宜养阴清火以生津，则可酌佐生地、当归、白芍、麻仁、石膏、阿胶、玄参之类以润其源，间亦须调气为辅，则可酌佐陈皮、青皮、泽泻之类以为之导。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。湿痰宜用南星、半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、苡米、枳壳、白芥子、槟榔、浓朴、木香，沉香之属，然湿而挟寒者宜温之，湿而挟热者宜清之，脾胃弱而湿滞者，则可酌佐白豆蔻。肉豆蔻、山药、人参、肉桂之类以补其气。咳不爽者，亦可略用桔梗以提之。凡内伤咳嗽之初起，大率以二陈汤加减治之。频咳不已，吐痰多而且稀者，多由于热，宜加竹茹、川贝。栝蒌之属；时咳时止，吐痰少而且稀者，多兼夹寒，宜加杏仁、苏子、薄

荷、荆芥之属（咳嗽之时，喉间痰声虽似浓稠，而所吐皆为白沫稀涎者，多为虚损咳嗽）。频咳不已，吐痰多而黄稠者，多由于热，宜加前胡、知母、贝母、冬桑叶、黄**之属；时咳时止，吐痰少而黄稠者，湿而兼热，宜加槟榔、浓朴、苡米、白术之属（咳吐黄痰腥臭者为肺痈证，与寻常咳嗽不同）。其由肠胃积滞，脾胃不运，以致咳嗽者，宜平胃散加法半夏、贝母、麦芽、神曲之属。其由频患感冒，动辄咳嗽有汗者，宜玉屏风散加北沙参、百合、马兜铃之属，或合四君子汤治之。其由过饮不化，水停心下，以致咳嗽呕水者，宜茯苓饮或茯苓桂枝白术甘草汤治之。其由咳伤肺络者，始宜治咳之中加三七、茜草、郁金或桃仁、大黄以行其瘀，继宜生地、茅根、白芍、丹皮等以凉其血，然后用白芨、沙参、阿胶、冬虫夏草、百合、麦冬、熟地、归身、燕窝等以补肺养血。咳嗽久而恶寒者，宜治咳之中，加白术、桂枝、黄等以扶其阳气。

咳嗽久而发热者，宜治咳之中，加桑皮、花粉、知母、淡芩、栀子等以去其内蒸，另有痰饮一证，多由积饮不化，日久所致，轻者宜小半夏加茯苓汤或茯苓桂枝白术甘草汤，重者宜十枣汤（治实证）、肾气丸（治虚证）。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此有水可从小便去之，宜五苓散。至论痰饮之变化，至为繁复，固当与成人之痰饮同其治法也。

x二、虚损咳嗽x

甲、概况

虚损咳嗽，乃内伤咳嗽之重者。盖咳嗽经久而不治，未有不转成虚损者，亦有病起甚速，始得即成虚损者，此必小儿先天太弱，早有预伏之因，或外感误用滋腻之品，泥邪不化所致。虚损咳嗽之来由如此，故其证之初起，必先肺气已伤，肾气不能上充，水火之升降失调，痰浊之积滞不行，因之脾胃交困，奉生者少，营养既日以乏，病情自日以进，故虚损咳嗽之为病，其源在肺，其流所及，则一身全局，莫不有关，脾胃与肾，尤为吃重。又虚损咳嗽，痰未必多，所患者在饮食之精华，不为养身之用，徒为成痰之源，所患者在痰虽少而易滞不易行，所患者在痰之到处乘虚以酿病，故虚损咳嗽之为病，常面色不华，身体瘦怯，咳嗽反不如外感之甚，亦不如痰多之剧，咯痰亦少，往往数咳而一吐，或清晨入晚，略有咳嗽，或低咳数声，或干咳无痰，此津液煎熬所成，盖与其他咳嗽迥异者也。

此时欲攻尽其痰，不啻攻尽其津液，故治法宜补养脾胃以绝其生痰之源。而痰之已成者，仍宜廓而清之以养肺，庶儿生生之气日长，病可由渐而退也。虚损咳嗽之轻者，饮食尚可，瘦削不甚，略有寒热，未至脾胃俱伤者，治之尚易，更进则饮食减退，虚热时潮，大便不实，为肺病日进，脾胃俱伤，治之较难。重者潮热似有似无，火升面颊微红，胃口全败，思食而不能纳，大便溏泻，手足软弱，一举动则喘而汗出，是肺气将竭，脾胃俱败，虚火妄动，元阳无根，多为不治之证矣。昔有肺损、肺痨、肺痿诸名，在小儿为童痨，其实皆虚损咳嗽之一类也。至于咳血一症，壮实之人，恒亦有之，未必即为虚损，而虚损咳嗽，亦有至死不咳血者，故未可以一概论。若咳血因肺体受创，病邪易侵，及精神恐怖，营养减退，转为虚损为较易，固事理之所应有，则证治当亦相同，而可附论于此也。

乙、治法

虚损咳嗽之初步，常因肺胃失其清肃，以致熏蒸成热，热伤肺阴，以致燥痰结肺，咳吐不爽，治宜川贝、知母、麦冬、款冬、天花粉、马兜铃之属以养肺清热。肠胃有积，则宜白术、木香、陈皮、神曲之类以行气化积，忌用麦芽、莱菔等耗气消导之品。其夹外感者，若标急（外邪重）而本缓（虚损浅），则宜就其标治之（惟忌攻下以伤肠胃）。用药精审者，恒有标病已而本病亦骤愈者。若本急（虚损重）而标缓（外邪轻），则宜就其本治之，或略顾其标，或竟不必顾其标，此为虚中挟实之治法。迨虚损病进，则肺阴益损，内热蒸动，每潮热一次，恒数日始已，潮热一次则病进一次，斯时治之合度，可使其潮热一次，则病减一次，盖不进则退，理有固然，宜用滋阴清化汤、保和汤、滋阴保肺汤之属。凡潮热热势甚者其病浅，热势微而永不能清者其病深，盖一则正气尚未大耗，而一则正气已属衰微也。干咳无痰者，宜琼玉膏清之，或本事鳖甲丸加味以补之（火邪郁肺，亦有干咳，不属于虚损咳嗽一类）。又此证出入之关键，恒在于脾胃之能否鼓舞其正气，倘大便实者，多为可治，倘大便溏薄，多有变端。故虚损之咳嗽，虽发热之时，宜用川贝、知母、麦冬、生地、地骨皮之属，而一遇便溏，即当用扶胃保脾之品加而进之，或竟乘其未溏之前，即用之以预为之防者，否则脾阳一败，肾气下竭，更将难于措施，是在临证之随机，用保肺扶脾汤治之最妥。潮热似有似无，脾伤泄泻者，宜杨氏八味汤加减治之；虚火妄动，元阳无根者，宜金匮肾气丸加减治之；其有咳嗽之全由虚寒者，宜用附子、干姜、胡芦巴之类；痰气上升，虚而发喘，元气亏耗，真阳欲脱者，宜用黑锡丹治之；久咳肺气耗散，狂咳无制，身振振动摇者，宜干姜、五味子、五倍子等收敛之（以上三证，高年患咳嗽者所常有，而小儿患之，恒不多见）。以上为虚损咳嗽之通治，大抵与外感咳嗽迥乎不同者也。又虚损中有肺痿一证，其特征为肺叶萎缩。原因有二，一因汗下不当，胃气耗伤，不能上输于肺，肺失所养，日渐枯燥，内不能洒陈于六腑，外不能输津于皮毛，于是肺叶日痿，肺气益窒，咳声渐以不扬，胸中脂膜日干，治宜生肺津润肺燥，开积痰，下逆气，终则须补真气以开通肺窍。一因肺为火迫，失其清肃而变干燥，凡脾胃上输之津液，不独不能沾润，转从热化而为涎浊，致肌瘦神疲，咳吐不已，久之肺热枯燥，虽投清凉，亦扦格不入，治宜以半夏少许，入清凉生津药中，藉半夏为导驱其浊，而清凉之药力方达于肺。凡此用药之步骤，与上述均可相互参看之。虚损咳嗽至于张口短气，日久音哑，偏卧一侧，翻身则咳不休，六脉沉涩而急，细数无神者皆不治。至于虚损咳血，初起先宜化痰行瘀，用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、参三七、白茅根之属，服一二剂，继则宜补肺修络以止血，用保肺归血汤，偏热者去肉桂、干姜，用二冬、藕汁、童便、生地之属以佐之。总之治咳血亦不脱乎标本二者，急则治其标，缓则治其本，治标者治其横溢之血，宜修补经络，消导血瘀，如牡蛎、龙骨、侧柏炭、地榆炭、棕榈炭、血余炭、白芨、三七、茜草、蒲黄之类是。治本者治其出血之因，宜顺气止血，各归其经，如降香、沉香、陈皮、郁金、生地、茅根、梨汁、鲜藕、莲须、丹皮之类是。随证应用，酌加化痰补肺及培养脾胃之品，固皆可以应手取效者也。

x附方x

（一）二陈汤治胃中寒湿痰浊等证。

陈皮半夏茯苓（各二钱）甘草（一钱）生姜（七片）一方有乌梅肉一个。清水煎服。

燥痰减半夏、生姜，加麦冬、竹沥；郁痰干咳去半夏，加川贝母；火痰加黄连、竹茹；老痰加蛤粉、海浮石。

（二）平胃散治湿滞脾胃，不能运化，积饮痞膈，不思饮食，心腹胀痛，口苦短气，反胃恶心，嗳气吞酸，面黄体瘦，体痛嗜卧，壮热自利，霍乱吐泻。能调气暖胃，化宿食，消痰饮。

浓朴陈皮甘草苍术

（三）玉屏风散治风邪久留不散，及卫虚自汗不止。

黄白术防风加生姜大枣

（四）四君子汤见第三章第五节。

（五）茯苓饮治胸有停痰宿水，吐出后，心虚气满不能食。

茯苓人参白术枳实橘皮生姜（六）茯苓桂枝白术甘草汤治伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇，及心下有痰饮，胸胁支满，目眩。

茯苓桂枝白术甘草

（七）小半夏加茯苓汤治痰饮多汗，小便不利，卒呕吐，心下痞，水停胸膈，眩悸。

半夏生姜茯苓

（八）十枣汤治太阳中风，表解里未和，及悬饮支饮，或因水而咳。

大枣（十枚）芫花甘遂大戟（各等分）先煮大枣去滓，后纳芫花、甘遂、大戟药末服。以枣肉和丸名十枣丸。

（九）肾气丸治虚劳不足，消渴小便多。

熟地山药山萸肉茯苓丹皮泽泻附子桂枝（十）五苓散见第三章第五节。

（十一）滋阴清化汤治痰热。